CT在早期急腹症中的应用之消化道穿孔

CT在消化道穿孔的应用成都军区昆明总医院普通外科李朝病因•胃十二指肠溃疡•创伤破裂•肿瘤坏死•坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎等病理•多发生在前壁，直径一般为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。•小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹•结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。消化道急性穿孔病因病理穿孔酸、碱性肠内容物腹腔化学性腹膜炎休克3~5h后刺激症状可减轻8~12h后细菌性腹膜炎弥漫性腹膜炎X线表现•胃、十二指肠及结肠穿孔——游离气腹•小肠、阑尾穿孔——少有气腹征象•胃后壁溃疡穿孔——气体局限在网膜囊•腹膜间位或后位器官破裂——腹膜后间隙充气征象没有游离气腹征象不代表没有胃肠穿孔•据报道本病的X线检查气腹阳性率72.1％，X线检查中未见游离气体的原因可能为游离气体与肠道内气体重叠，穿孔与检查之间间隔时间短，穿孔小，气体局限于后腹膜及腹腔渗出、炎症反应包绕气体、阻碍其进入腹腔等。•常规X线气腹阴性时，也不能排除上消化道穿孔，对于临床高度怀疑上消化道穿孔而气腹阴性者，CT检查具有明显的优势，特别是对于少量的腹腔游离气体，它不仅可以看到肝脏前上缘的气体，而且还能够看到小网膜区、肝裂的游离气体认识CT值•CT值代表X线穿过组织被吸收后的衰减值。•骨骼的CT值最高,为1000HU,软组织的CT值为20~70HU,水的CT值为0（±10）HU,脂肪的CT值为-50~-100以下,空气的CT值为-1000HU。•CT值从1000到-1000在影像中是从白到黑CT表现1气腹•气腹是诊断消化道穿孔的一种特异性较高的征象。用肺窗有助于观察发现腹腔游离气体，它局限于横膈下和肝前面(仰卧位)。肠腔外气体可存在于肠系膜间或肾旁前间隙内。气腹有时是由于气胸、纵隔气肿、膀胱穿孔、腹腔穿刺所致，若排除以上可能，则气腹强烈提示胃肠破裂。•腹腔内的游离气体CT检查往往有多处显示，前腹壁下积气，肝门、胆囊窝积气，胃、十二指肠周围积气，肝肾间隙或脾周积气，小网膜囊积气，肠系膜间积气，阑尾包块内积气，盆腔积气。伴随征象：腹腔积液，穿孔部位周围渗出或脓肿。•2腹腔或后腹腔积液•此为消化道穿孔阳性率最高的征象，并可以是惟一异常征象，但无特异性。如发现腹腔中量或大量积液，排除了实质脏器破裂、骨盆骨折、肝肾疾病及腹膜炎可能，则强烈提示消化道穿孔存在，且腹腔积液CT值取决于出血量多少，因单纯消化道破裂出血少，故CT值30HU。若腹水CT值30HU，更应警惕胃肠破裂的存在。3肠系膜血肿、肠壁增厚•局部高密度肠系膜血肿常提示胃肠穿孔。据报道，32%胃肠穿孔病人肠系膜血肿为惟一阳性征象。同样，一些继发征象如肠壁增厚也常提示胃肠穿孔存在•十二指肠球部及降段穿孔引发的气腹,其游离气体多聚集于肝周间隙和十二指肠周围区域,最常见于肝前间隙,呈新月形,该区域解剖结构清楚,有良好的组织对比度,即使微量小气泡也可清楚显示。胃及十二指肠后壁穿孔,游离气体多聚集于小网膜囊内,同时伴有积液甚至脓肿形成。•消化道穿孔的CT主要诊断要点：•(1)膈下或腹腔内散在游离气体影是消化道穿孔的特点;•(2)穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影;(3)胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织块影•(4)由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。严重者可引起广泛性或局限性腹膜增厚及腹腔内局限性感染灶。•CT对胃肠道穿孔的诊断价值•主要是能清晰地显示腹腔内脏器及其与周围组织的关系。对临床症状较轻，穿孔较小，X线透视膈下无游离气体的患者，CT可依据腹腔内散在游离气体作出诊断。大约20%的穿孔患者可无气腹表现，所以当临床怀疑胃肠穿孔，CT扫描无游离气体发现时，不能除外小肠及阑尾穿孔的可能性。正常影像双膈下游离气体正常的肝前间隙右侧肝前间隙游离气体正常的小网膜囊病例号：238645