抗感染临床药师的临床思维

抗感染临床药师的临床思维王祥领上海交通大学医学院附属瑞金医院抗菌药物专业06级学员山东省.枣庄市中医医院•临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。•临床药师在日常工作中的临床思维决定着其工作的深度和质量，但大量文献表明，临床药师在处理问题时往往局限在药物的药代动力学、药效动力学、药物的不良反应以及药物间的相互作用等自身专业思维方面，而对于医护、检验、影像乃至饮食、运动等日常生活缺乏相应的关注，使药学监护的效果大打折扣，本文就抗感染专业在实际工作中容易忽视的问题分述如下：•缺少微生物检验知识的专业思维•缺乏医学专业的临床思维•应具备护理的专业思维•应具备一定的行政思维能力一.缺少微生物检验知识的专业思维•抗菌药物的广泛使用导致细菌耐药性的变迁，使得临床经验性治疗越来越困难，因而药敏试验在临床抗感染治疗中的地位越来越重要。•然而，药敏试验及其应用也存在着很多问题，如病原菌分离的准确性;供试药品的实用性等，因此，在选择用药时不能只关注检验报告的结果，尚需要具备检验专业的思维。1.1应充分了解微生物检验的方法，尽可能避免方法的局限性•微生物快速动态检测系统对血液等标本，由于不需进行增殖、分离、纯化、鉴定等工作，可在很短的时间内检测出是否存在革兰氏阴性菌、真菌感染，对临床怀疑急性、重症感染的患者，可为及时经验用药提供依据，缺点是不能提供细菌种类、药物敏感状况等信息。•纸片扩散法（K-B法）特点是价格低廉、药物选择灵活，并且临床实验室标准化协会(CLSI,以前称NCCLS)每年均有新的修订，方法学上较为成熟，但是作为定性试验，难以提供给临床更为个体化的需求。•琼脂稀释法特点是不仅能够提供定量数据，而且可对联合用药中各药间最佳配比提供指导，缺点是不易或不能检出菌种中的异型耐药菌株,并且工作较为烦琐、费时费力。•浓度梯度法(Etest)结合了扩散法和稀释法，稳定可靠，并且对诱导耐药、延迟耐药等的测定均有较好表现，但价格较为昂贵。•另外尚有联合药敏试验、DNA探针检测等，值得关注的是定量技术已成为越来越多实验室的新选择•临床药师应根据各医院具体情况和病人特点向医师建议灵活选用上述方法或联合使用。1.2对药敏试验结果的合理引用是临床长期忽视的一个重要问题•首先，药敏结果是基于从标本中分离到的特定的病原菌而做出的,若所分离的病原菌不是临床致病菌,那么检验报告单只会给临床治疗带来干扰。•药敏结果也可反证菌株鉴定结果的可靠性，如克柔假丝酵母菌若对氟康唑敏感则可能鉴定有误，应及时与微生物科联系。•对报告全部备选品种耐药的重症感染患者,可以及时与微生物科联系,保留菌种以备进一步的试验。•其次，应善于分析细菌耐药机制，耐药机制的确立对临床选择用药具重要意义。•微生物科的报告中仅指示少数几个确定的机制，如MRS、ESBLs，同时ESBLs仅特指大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌所产生的，而临床中其它细菌也可能产生ESBLs，并且ESBLs又有TEM家族、SHV家族、CTX-M家族的区分；•另外尚有AmpC酶、碳青霉烯酶等等，一般的药敏检验尽管不能确定其类型，但据药敏结果和国内外研究数据进行预测，并据此指导临床选择合适的药物，有一定的现实意义。•再次，临床微生物科药敏试验主要采取K-B法，该方法所揭示的药物间的相互作用亦为临床医生所忽视，同时检验报告中也缺少相应提示：•临床药师针对病情危重、耐药机制复杂、选药范围有限的患者，应及时与微生物科沟通，并提醒医生关注药敏试验中各药间的相互作用，必要时可加做联合药敏试验。•还应注重治疗过程中出现新的耐药机制，如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷杆菌属在第三代头孢菌素类药物的治疗过程中可发展为耐药菌,在临床治疗3～4d后应重复测试分离菌株。•碳青霉烯类是重症感染经验性治疗首选药物之一,而这类药物对酶的诱导作用报道很多,如亚胺培南可大量诱导AmpC酶的产生(100～1000倍),对有可能产诱导型AmpC酶的菌株(阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌),在获取病原学和药敏试验结果后,重新选择药品时,也应考虑这种作用。•最后，还应清醒地意识到药敏试验仅仅是体外结果，体外耐药则体内也耐药，体外敏感则体内不一定敏感。•临床根据药敏结果选药时，一定要考虑到药物在体内的分布情况。据药效动力学、药代动力学知识和病人的实际情况选择合适的品种、剂型、恰当的剂量、疗程和用药间隔，确保既杀灭致病菌，又尽可能保护正常细菌微生态，既治愈疾病，又不至于筛选出耐药菌株。1.3科学地确定药敏品种，增加临床应用价值•药敏试验的备选品种通常只有10多个,最多20多个,而临床常用的抗感染治疗药物有上百个。•科学地确定品种,不仅可以增加临床应用价值,还可以减少不必要的浪费，降低检验成本，确定何种药物作为试验药物应由医生、药师和临床微生物科检验师等根据本科室疾病、细菌耐药的流行病学特点共同完成。二.缺乏医学专业的临床思维•正确的疾病诊断、疾病分期是合理用药的前提，缺乏医学知识，很难把握药物作用的临床意义，很难主动地实施全程的药学监护，也很难与医护人员进行有效的交流，从这一点上看，临床药师应具备本专业较深的医学知识和正确阅读影像资料、检验报告的能力。•1.医学知识是临床药师的必备基础，是传统药师角色转变的必由之路。•尽管我们不是医生，但是应该尽可能具有专科医生的基本诊断（非操作）水平，唯有如此，药师主动的药疗照顾和监督临床安全、合理、经济用药才能实现。•因此，临床药师应从学生做起，刻苦学习、虚心求教，尽快使自己胜任工作要求。•例如，患者为女性，47岁，确诊为左肺鳞癌（T4N2M1），给予口服埃罗替尼（特罗凯），每日一次，每次一粒治疗。服药2个月后，患者出现胸闷，气急等症状，患者咨询了药店的药师，该药师认为这是特罗凯造成的不良反应，建议患者减量，改为每日一次，每次半粒。患者减量后症状并未好转，反而更加严重，以致夜间不能平卧，需住院治疗。入院后临床医生和临床药师一致认为该患者目前的症状是肿瘤持续增大压迫肺组织造成的，并非特罗凯的不良反应，故患者特罗凯用量应该加大，改为每日一次，每次二粒。加量一段时间后患者症状好住，出院。我们知道服用特罗凯的确会出现胸闷，气急等不良反应，其原因是特罗凯会造成肺纤维化，有相当一部分服用特罗凯的患者会出现这种情况。但是该患者的症状是由于自身疾病的发展造成的，并非肺纤维化。2.2作为抗感染专业的临床药师，临床思维不应仅局限在抗感染药物上。•必须经常监测病人的能量代谢，并根据监测结果实施营养支持。有资料表明:感染时，能量、氮量比原需要量增加10％～30％，伴发热时，体温每升高1℃，再增加能量消耗10％，然而，感染病人的病情是不断变化的，能量代谢也随之而变化。•再如，组织血流灌注不足，还会致使组织缺氧，导致厌氧菌的感染并且降低组织中药物浓度，因此增加重要脏器的血流灌注，维持其正常功能对抗感染意义重大。•对于危重病人应注意保护其局部防御体制，如尽量少用镇静剂、镇咳剂，并保持气道湿化，有利于减少肺炎的发生。•在减少病原微生物定植和菌群移位方面，除合理应用抗菌药物外，对于继发性内源性感染的预防，应注重病人在住院期间的卫生条件及消毒隔离措施，在这种情况下，应用选择性脱污染（ＳＤＤ）是行之有效的方法,但应限于高危人群。•预防应激性溃疡时，应使用对胃液酸度无影响的药物如硫糖铝而避免H2受体阻滞剂和止酸剂，以保持胃腔的无菌状态。三.应具备护理的专业思维•护理人员在临床药学工作中有着不可忽视的作用，她们不仅是药物治疗方案的最终执行者、病人用药前后的监护者•同时也是病人标本的采集者，并曾一度承担着部分临床药学工作，与其密切配合、相互学习必将提高抗感染的效果•如对肺部疾病患者：经常督促患者排痰引流，利于康复；清洁口腔后，咳痰时应取深部咯出之痰，咳痰后应及时送检及反复痰检的意义，取得病人的理解、配合。•在对病人进行用药教育时，除针对本次病情提供咨询服务，提高用药依从性外，还应提供全程化的用药相关的教育，如：生活中不可随意应用抗菌药物、尽量不食用可能含有激素、抗菌药物的食品等，使病人拥有一定的用药常识和健康的饮食、卫生习惯。四.应具备一定的行政思维能力•日常工作中，注意与院感办的交流，协助其做好医生、护士及病人宣传教育，而对于药敏试验结果检出的一些高耐药菌株,及时与院感办联系,做好消毒和隔离工作,可以有效地控制院内感染。•针对本院耐药菌株的变迁、使用抗感染药物的频率，向药事委员会汇报并建议有计划地实行抗感染药物的轮休，是减少耐药菌株出现的有效措施之一。•耐药菌的筛选、传播应使我们清醒地认识到抗感染目的的实现，尚有赖全社会的理解、支持，因此，还应尽可能地利用一切机会针对健康人群加强抗感染用药的教育，如进入社区、老年大学，同时加强与媒体的合作进行宣传。•总之，感染性疾病诊疗技术的发展,以及细菌耐药趋势的增加,使得感染性疾病的治疗已不再仅仅是药物本身抗菌效果的简单概念,而必须从医、药、技、政、食多个角度认真分析临床病例和药物等多方面因素•临床药师的介入可以将这一较为分散的系统有机地结合起来，必将发挥着越来越大的作用。•一个好的临床药师,只有具备完善的临床思维,才能有效介入临床治疗工作谢谢！