主动脉内球囊反搏2(PPT)

主动脉内球囊反搏Intra-AorticBalloonPumpIABP中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院ICU石丽主动脉内球囊反搏是什么作用原理、时相适应征和禁忌征IABP术并发症监护主动脉内球囊反搏IABP通过反搏这一过程改善心肌氧供/氧耗之间的平衡。IABP是一种重要的心室机械辅助装置。心肌氧的供需平衡决定因素=Supply冠状动脉解剖心脏的舒张压心脏舒张的时间间隔氧的解离、释放（HB、PH、SAO2）Demand心率心肌收缩力室壁张力MVO2（心肌的氧消耗）左心室衰竭（LeftVentricularFailure）MVO2DemandSupply心脏舒张：球囊充气Diastole:IABInflation舒张压升高增加冠状动脉灌注心脏收缩末期主动脉瓣关闭后立即充气心脏收缩：球囊放气Systole:IABDeflation降低心脏做功（负荷）降低心肌的氧消耗增加心脏输出量心脏舒张末期主动脉瓣即将开放立即排气反搏治疗的效果MVO2=IABInflationSupplyIABDeflationDemand动脉血压波形AorticPressureWaveform重脉切迹平均压收缩压脉搏压舒张压12010080心脏收缩心脏舒张mmHg应用IABP的主动脉波形变化ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒张压增高冠脉灌注增加有反搏的舒张末压氧消耗下降有反搏的收缩压无反搏的收缩压球囊充气无反搏的舒张末压1401201008060mmHgIABP对血流动力学影响可变指标变化主动脉收缩压降低主动脉舒张压升高平均动脉压升高左心室舒张末期压力降低左心室后负荷降低射学分数增加心内膜下心肌存活率增加体循环血管阻力下降适应征1各种原因引起的心泵衰竭：•急性梗死并发心源性休克•围手术期发生的心肌梗死•体外循环后低心排综合征•心脏挫伤•病毒性心肌炎•中毒性休克2急性心肌梗死后发生的并发症：•室间隔穿孔•二尖瓣返流•乳头肌断裂•大室壁瘤适应征3内科治疗无效的不稳定性心绞痛4缺血而致的室性心动过速5适应症的扩展•冠状动脉左主干病变病人手术前•高危病人或冠状动脉造影及介入治疗失败•严重主动脉瓣狭窄过度支持•心脏移植前后的过度桥梁•对右心的支持•人工心脏的过度治疗。禁忌征•主动脉夹层动脉瘤•脑主动脉瓣返流•出血或不可逆性的脑损害•心脏病或其他疾病的终末期•严重的凝血机制障碍IABP系统的构成•IABP导管柔韧性好气囊中空的腔•IABP反搏仪监测仪（ECG、BP）触发系统充\放气控制装置IABP的报警装置气泵（氦气、CO2）IABP导管的放置股动脉穿刺法:位置:气囊位于左锁骨下动脉开口以下1-2cm和肾动脉开口之间的降主动脉内.确定位置:可通过胸部X光片关察导管尖端是否位于第2-3肋间.IABP导管放置的位置不合适:•放置位置过高气囊可能阻塞左锁骨下动脉的开口左上肢灌注不足•放置位置过低气囊可能阻塞肾动脉的开口肾动脉灌注不足尿量减少IABP导管的型号•儿童5ml、9ml；•成人34ml、40ml、50ml.气囊的选择应选择气囊充气时阻塞主动脉管腔90%-95%为宜.IABP的触发•心电图触发（ECG）•压力触发（ArterialPressure）•起搏器触发心房起搏（APace）心室起搏（VPace）•固定频率（Internal）ECG触发•最常用的触发模式•选择一个R波高尖、T波低平的导联•HR150/min,降低IABP的效能•可用于房颤心律压力触发•各种原因ECG不能有效触发时•要求收缩压50mmHg，脉压差20mmHg•不建议用于不规则的心律起搏器触发•用于心房、心室及房室起搏•100%起搏频率APaceVPace固定频率（内触发）•用于病人不能产生心脏输出•固定频率（自动状态为80/min）•可用于收缩压50mmHg反搏频率1:1反搏1:2反搏1:3反搏时相（TimingAssessment）（气囊的充气/放气时间）根据心动周期设定以ECG为触发方式：充气点为T波终点放气点在QRS波前以压力为触发方式：充气点在DN点前；放气点在主动脉舒张末压点时相（TimingAssessment）（气囊的充气/放气时间）增加冠状动脉灌注舒张压增压（反搏压）mmHgCDABEF减少心肌的氧需求后负荷降低12010080B充气的目标：产生高的动脉舒张压（理想的PDA），从而增加冠状动脉的灌注。气囊充气点调在动脉压力波的重搏波切迹点（DN点）稍前放气的目标：降低主动脉舒张末压（后负荷），从而减少心肌氧耗，增加心排血量。BAEDP小于PAEDPAPSP小于PSP充气过早IABP在主动脉瓣关闭之前充气主动脉瓣提前关闭每搏射血量减少（CO减少）APSP=PSP，BAEDP处呈“U”型。后负荷未减轻，心肌耗氧未减轻。充气过迟PDP低于理想状态主动脉舒张压放大效果降低冠状动脉的灌注量减少（疗效欠佳）BAEDP高于PAEDP左室的后负荷增加心肌耗氧量增加、CO减少并发症•1下肢缺血•原因：IABP导管置入阻塞动脉管腔影响下肢供血；行CABG术后，取大隐静脉的下肢用弹力绷带包裹过紧；IABP病人抗凝不当或使用停搏IABP导管留置时间过长。•2感染•多为局部感染。原因：IABP后需抗凝治疗者，置球囊管处切口渗血多，引起继发感染，无菌操作不严格。•3气囊破裂•置管不顺利或置管中球囊壁被主动脉壁粥样硬化斑块刺破。•4导管置入动脉夹层或将动脉撕裂、穿孔。•5血小板减少症。监护•1护理操作及注意事项•（1）连接一个“R”波向上的最佳ECG导联，并贴牢电极避免脱落或接触不良。•（2）确保QRS波幅0.5mv（若低于0.5mv不易触发，应报请大夫改变触发方式）。•（3）监测心率、律，及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱以免影响球囊反搏效果甚至停搏。密切观察动脉血气、生化的变化，对泵入体内的任何药物都要注意是否有促进IABP效应的好作用，如发现异常，应及时报请大夫纠治。监护•（4）掌握触发方式：正常情况下以ECG触发IABP；当病人为起搏心率时，可用起搏触发；因各种引起ECG不能有效触发时，可改用压力触发；当发生室颤时，可应用内脏触发。•（5）仔细阅读反搏机的使用说明书，熟悉预警系统：包括触发、漏气、导管位置、驱动装置、低反搏压、气源（氦气、二氧化碳气）不足及系统报警等。监护•（6）仔细观察及发现反搏有效的征兆。•循环改善：皮肤、面色见红润，鼻尖、额头及肢体末端转暖；中心静脉压、肺动脉压下降；尿量增多。•心泵有力：舒张压及收缩压回升，前者高于后者。平均动脉压回升；心排血量回升；正性肌力药用量减少。•（7）及早发现并掌握停反搏的指标。循环已改善，对药物的依赖性极小（多巴胺用量5μɡ/㎏/min），血压稳定（收缩压90㎜Hg），心脏指数2.5L/min/㎡，排尿1ml/㎏/hr.。监护2并发症的预防与护理（1）心肺功能不全的预防•·观察并保持稳定的血压；注意调整使用正性心力药物并根据血压回升逐渐地适时的减量，以至于停用药物。•·预防及纠正心律失常，注意防止术后机体缺氧或缺血加重。保持好的血液容量平衡，呼吸道通畅以及纠正电解质紊乱。监护（2）下肢动脉栓塞的预防·术后返回ICU后，及时检查置管一侧下肢的动脉搏动，观察下肢皮肤的色、温及感觉等变化并与对侧比较。·检查CABG术后病人置管一侧下肢弹力绷带是否过紧。应在术后24小时拆除弹力绷带。·将置管一侧下肢垫高，并每4小时行下肢功能锻炼一次。·IABP病人的半坡卧体位应小于45度，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。·IABP术后病人，需抗凝治疗。抗凝治疗前需遵医嘱监测ACT，抗凝治疗后需观察有无出凝血现象。·避免停搏交替或停搏因素：触发不良、循环波动引起的低反搏压、1：3IABP大于8小时或停搏超过30分钟而未及时拔管等等引发的停搏交替或停搏诸因素。监护（3）局部感染·球囊管置管处的局部观察。每日更换敷料同时检查穿刺局部有无渗血、红肿、分泌物。如因抗凝及距会阴部较近，被血、尿污染时，应及时更换敷料。·观察每日体温、血象的动态变化。·观察应用各类抗生素的效果，效果不佳的应及时报告医生。监护（4）球囊破裂·观察有无顽固性低反搏压；置管外侧管道内有无血液流出。·发生上述两种情况应及时报告医生，应立即停止IABP，马上行撤管处理，如有必要协助医生更换新管再行置入。监护3强化基础护理与营养支持