医院管理年考核标准

北京市医院管理年创建人民满意医院活动考核评价标准实施细则北京市卫生局二OO五年十月2一、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（600分）（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供的文档资料考核与评价方法分值实得分责任组1、严格贯彻落实医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（10分）组织医院工作人员学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规、规章及诊疗规范、常规情况相关资料工作记录查看相关资料：组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。无计划或有计划无落实记录，不得分。3管理及时完善、修订各项规章制度情况规章制度内容陈旧，发现1处与新规定不符合，不得分。2管理医院工作人员对相关法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的知晓情况现场随机抽查10名工作人员相关诊疗护理规范知晓情况，1人不知晓或知晓不全，减1分，减完为止。2管理/护理对依法执业、行为规范检查落实情况查看相关资料，无检查、落实情况记录可查，减1分/项3管理、护理2、有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度（5分）法律法规培训制度相关法律法规培训制度和工作登记无制度，不得分1.5管理、护理无记录，不得分；记录不完整，减0.5分1管理、护理医院院级领导、医院职能、临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录相关法律法规培训制度和工作登记无培训计划,不得分1.5管理、护理无培训记录，不得分；记录不完整，减0.5分1管理、护理3（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组3、严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况（10）检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的诊疗科目开展诊疗活动《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表；当年疾病分类报表；医、护人员花名册及执业资格证书、注册证书未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》的，不得分；未明示诊疗时间的，减2分5管理发现医院开展的执业诊疗科目中有一个科目与《医疗机构执业许可证》诊疗科目不符者，不得分；并需要立即按有关规定办理相关审批手续5管理4、专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动（10）医院工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌现场查看没有佩戴，减0.5分/人；标牌项目不全，减1.5分3管理、护理卫生技术人员相应的执业资格证提供相关科室人员名单、人员调动名单以及相关资质的备案材料抽查内科系统、外科系统、肿瘤科、皮肤性病科、感染性疾病科、医学影像科等6-8个科室，发现一个无相关执业资格证的人员独立从事诊疗活动，不得分；发现试用期人员独立值班，不得分；发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，减2.5分/人5管理、护理医院对卫生技术人员“准入管理”有专门部门负责，落实有关规定，建立相关挡案本院专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和相关工作流程以及相关档案资料有专职部门专人负责，并有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，得2分；有制度无执行记录减1分；无制度无记录,不得分；兼职人员负责，实施监督检查，得1分；没有专、兼职人员负责此项工作，不得分2管理、护理4（一）执业行为法制化（50分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组5、严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益（15分）医院是否存在出租或承包科室的违法行为提供当年财务帐本；提供院长办公会会议记录等相关文档实地考察，审查财务建账，发现1例科室出租、承包、与企业合作的，不得分；(一票否决)15财务合计得分检查人员：检查日期：年月日5（二）管理方式制度化（100分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组1、有健全的医院管理各项规章制度；明确的人员岗位责任制度（10分）查阅相关资料及落实措施相关资料医院各项工作制度、技术操作规范、诊疗常规、工作流程、岗位职责，缺1项，减1分4管理、临床、护理与卫生法律、法规、规章及卫生管理部门颁发的医护技术规范、常规，1项不符，减2分4管理、临床、护理落实情况评估，全面落实为2分，部分落实为1分，不落实，不得分2管理、临床、护理2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施（90分）（1）首诊负责制度（10分）相关工作制度和工作流程无制度，不得分；制度有缺陷，减1分；严重缺陷，减2分3临床、门诊不能做到无缝链接，不得分2临床门急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度。1人不了解，不得分；1人了解程度有缺陷，减1分5临床、门诊（2）三级医师查房制度（10分）相关工作制度和运行病历无制度，不得分；制度有缺陷，酌情减分2临床内科、外科各抽查5份运行病历。制度不落实，或落实有缺陷，1份病历减1分6临床内科、外科询问住院病人，了解查房制度落实情况。制度不落实，或落实有缺陷，不得分2管理、临床（3）分级护理制度（5分）相关制度、病历无制度，不得分1护理随机提问2名病房护士分级护理内容，每人1分；内容不全，减0.2分/项2护理实地评估2名病人，检查分级护理到位情况，每人1分；不达标，减0.2分/项2护理6（二）管理方式制度化（100分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施（90分）（4）疑难病例讨论制度（5分）相关制度、病历内科、外科各抽查1名在班医师询问其疑难病例涉及的范畴。概念不清，不得分1临床了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。不符合要求，不得分1临床内科、外科各查看讨论记录本。讨论内容笼统记录，减1.5分；无结论性意见，减1.5分3临床（5）会诊制度（10分）相关制度、病历急诊、内科、外科会诊程序：会诊单由主治医师签发，年资不够，减1分；会诊医师由主治医师担任，年资不够，减1分2临床急诊、内科、外科会诊时限：一般会诊未在48小时内完成，减1分；急诊与抢救会诊未在10分钟内到达，减1分2临床急诊、内科、外科各抽查4份运行病历，1份不符合要求，减1.5分6临床（6）危重患者抢救制度（10分）相关制度、预案、工作流程、抢救记录本无制度，不得分；无预案，减1分2临床模拟抢救流程有缺陷，不得分3临床抢救设备和药品不齐备有缺项，不得分3临床没有记录本，不得分；记录不详，减1分2临床（7）术前讨论制度（5分）相关制度、病历无制度，不得分；制度有缺陷，减1分2临床抽查胃、结肠、直肠手术病历各1份（有器官移植的医院抽查1份器官移植病历），制度不落实，减1分/份3临床7（二）管理方式制度化（100分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施（90分）（8）死亡病例讨论制度（5分）相关资料无制度，不得分；提问医师回答不全，减0.5分1临床未在规定时间内完成，不得分1临床各层参加讨论人员不齐，不得分0．5临床未按发言人分别记录，减1分；无结论性意见记录；减1分2临床字迹潦草，难以辨认，不得分0．5临床（9）查对制度（10分）相关制度、病历无制度，不得分,制度有缺陷，酌情减分2护理随机提问病房和急诊各1名护士，检查查对制度的知晓及执行情况。缺1项，减1分4护理查原始记录。发现未执行查对制度，不得分4护理（10）病历书写基本规范与管理制度（10分）工作制度相关工作制度按照《医院病案信息管理质量与制度检查表》检查，考核和评价5门诊、病案、护理终末病案质量控制系统科室病案书写质控资料查看工作记录，无记录，不得分；1项有缺陷，减0.5分2门诊、病案、护理终末病案质控小组工作资料门诊、病案、护理病案委员会质控资料、会议记录门诊、病案、护理定期信息反馈终末质控检查数据查看终末质控原始记录及奖罚记录，无记录，不得分；有缺陷，减0.5分1病案、护理计算机辅助检查系统信息、病案、护理总结、反馈记录病案、护理病历书写管理制度病历书写管理制度实地查看，无制度，不得分；制度不完善，减0.5分2门诊、病案、护理8附表医院病案信息管理质量与制度检查表考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由1.贯彻卫生部《医疗机构病历管理规定》的落实情况设有病案管理部门及合理配置病案专业人员（新分配及调入到病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业人员）。，建立和保存住院、门诊、急诊病案。按规定要求为病人提供病案复印服务。复印病历明示牌及登记本科室正式工作人员中，有专业职称人员＞20％得0.5分；否则，不得分0.5医院负责保管住院病案，得0.25分；否则，不得分0.25符合复印要求，有专人负责，有登记，合理收费，得0.25分；否则，不得分0.252.病案管理质量、安全、效率指标门、急诊病案传送效率及安全病案科基本情况及指标资料实地检查由专人30分钟内传送门诊病案到科室，得0.1分；＞40分钟，不得分0.1急诊病案即时15分钟内传送到急诊科，得0.1分；＞20分钟，不得分0.1门、急诊检查化验报告单送达病案科后当日粘贴入病案（查前1天的归档病案和记录）得0.1分；否则，不得分0.1门诊病案丢失率＜2％（单位时间内抽取病案数20－50份），得0.3分；否则，不得分0.3住院病案回收，整理归档效率病案出入库登记本，计算机示踪系统病案有出入库示踪系统（手工卡片或计算机系统）有效控制病案的流动，并有统计数据，得0.1分；否则，不得分0.1出院病案回收登记本住院病案在患者出院后24小时回收率100％，得0.3分；否则，不得分0.39附表医院病案信息管理质量与制度检查表考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由2.病案管理质量、安全、效率指标疾病分类与手术分类工作出院病案出院病案整理正确率＞98％。得0.1分；否则，不得分0.1出院病案疾病分类、手术分类率100％，主要诊断及主要手术编码正确率＞95％。得0.3分；否则，不得分0.3病案科计算机应用情况检查病案首页电子系统运行情况建立病案首页计算机管理，且可以根据首页内容进行复合检索，得0.2分；否则，不得分0.2随诊登记建立随诊工作（不只限病案科）得0.1分；否则，不得分0.1防火、复印、传真等设备病案科设备能够保障病案资料的安全与及时使用0.33.病案管理制度病案科工作流程图工作流程图示无病案科工作流程图，不得分0.2病案科岗位描述手册岗位描述手册无病案科岗位描述手册，不得分0.3病案科规章制度规章制度无科室规章制度，不得分0.54.统计工作按时完成医疗行政要求的报表。利用计算机可以完成主要医疗指标的临时报表出版统计报表及分析报表准备近3年的统计报表及分析报告无计算机网上直报系统，不得分0.2未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，不得分0.1每年未出版医院统计报表及分析报告，不得分0.1没有每天向院长及相关部门上报统计日报表，不得分0.15.其它建立医院病案委员会准备工作报告及会议记录每年召开医院病案委员会会议1-2次，会议有记录、措施、有落实报告。得0.5分；否则，不得分0.5×说明：开始挂号30分钟后的实际情况10（二）管理方式制度化（100分）考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组2、有完善的保证医疗质量和医疗安全的核心制度，并有严格的保障落实措施（90分）（11）交接班制度（5分）医疗相关制度交接班本无制度，不得分1临床查阅交接班本，重点不突出，不得分0．5临床无节假日交接班，不得分1临床无危重病人观察记录，不得分0．5临床护理相关制度、病历无制度，不得分；1护理无危重病人床头交班，减0.2分/病区0．5护理交接班内容不全（病情、治疗、管路、皮肤），缺1项减0.2分0．5护理（12）技术准入制度（5分）相关工作制度查看医院的重点科室、支气管镜检查室、胃镜室、ERCP等。无制度，不得分1临床相关工作程序无报批和备案程序，不得分；程