食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗现状

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗现状单县东大医院消化内科李福药物治疗三腔两囊管止血食管胃底静脉曲破裂出血的内镜治疗目录序言食管胃底静脉曲张的介入治疗食管胃底静脉曲张的手术治疗内容简介序言EGVB是肝硬化门静脉高压症最严重的并发症。肝硬化病人中有50%出现食管胃底静脉曲张。有EGV的病人中约有50%～60%并发大出血。出血的突出特点：量较大、来势猛、病情险、病死率高达40％以上。如不及时治疗可因急性出血性休克而导致严重后果。对EGVB的治疗一直以来是国内外治疗肝硬化门静脉高压症的主要目的和内容之一，意义十分重要。肝硬化门静脉高压治疗的理论基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此,治疗目标是：使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20％肝硬化门静脉高压治疗的理论基础曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血。肝硬化曲张静脉防治三步曲第一步第二步预防首次出血控制急性活动性出血第三步防治再出血仍然为目前最常用的有效治疗方法药物治疗药物治疗药物治疗优点即刻开始治疗；可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；有利于内镜检查及治疗；对EV、GV、门脉高压性胃病均有效。快速降低门脉压力,减少内脏血流量——药物治疗的关键血管加压素及其类似物生长抑素及其类似药物其他药物（抑酸药物、β受体阻滞剂、止血药物）目前公认降低门脉压力的药物药物治疗血管加压素及其类似物垂体后叶素特利加压素V1R分布血管平滑肌、肝细胞和血小板，由肌醇肌脂系统介导；增加了细胞内Ca离子的浓度，使血管平滑肌收缩发挥血管收缩和血压升高的效应。V2R分布于肾小管，由腺苷环化酶系统介导，在心血管系统也有分布，具有舒张血管作用，但作用弱于V1；主要发挥抗利尿作用，调节机体体液平衡。V3R分布于中枢神经系统尤其是腺垂体中，与多种第二信使偶联。最具特征性的作用是通过激活蛋白激酶C(PKC)增加促肾上腺皮质激素的释放。加压素受体(VR)主要分布组织受刺激后长生的作用V1R血管平滑肌（选择或非选择）收缩血管V2R肾集合管血管内皮细胞抗利尿作用凝血因子的释放V3R垂体释放ACTH加压素受体(VR)血管加压素（VP）：是从神经垂体提取的9肽物质，国内常用制剂为垂体后叶素。VP与分布在血管平滑肌上的VP受体结合，收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门静脉及侧支压力。垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素降低门脉压力机制内脏血管收缩降低门静脉压力肠系膜、脾、子宫等血流减少减少门静脉血流血管加压素衍生物：特利加压素(为三甘氨酰基赖氨酸加压素醋酸盐,是一种新型人工合成的血管加压素类似物):其主要作用是收缩内脏平滑肌，减少内脏血流量，从而减少门静脉血流、降低门静脉压；收缩食道和子宫平滑肌；降低血浆肾素浓度，减少血管紧张素II产生，减轻肾血管收缩，改善肾功能。特利加压素特利加压素加压素V1受体激动剂特利加压素，降低门脉压减轻腹水形成的同时，可增加腹水患者的肾灌注，抑制SNS及RAAS，诱导钠水排泄，从而减轻腹水。特利加压素为未并发肝肾综合征的肝硬化腹水患者提供了一种全新的治疗方法。特利加压素——降低门脉压止血三甘氨酰基赖氨酸加压素赖氨酸加压素氨基肽酶V1受体降低门脉压力曲张静脉血流减少，出血控制收缩肝动脉收缩内脏血管内脏循环血量↓门脉血流↓肝动脉血流↓特利加压素——改善肾脏功能肾脏血流增多，功能改善尿量增多，肌酐下降三甘氨酰基赖氨酸加压素增加动脉压力降低肾素浓度RAS（—）肾脏血管收缩减轻收缩内脏血管血流重新分布肾脏灌注增加特利加压素——减轻腹水促进钠、水排泄肝及门脉血流减少影响神经体液调节三甘氨酰基赖氨酸加压素SNS（—）降低门脉压RAAS（—）减少腹水形成收缩内脏血管，血流重新分配增加动脉血压及全身血管阻力三甘氨酰基赖氨酸加压素（特利加压素）赖氨酸加压素V1受体曲张静脉血流量减少尿量增多，肌酐下降腹水生成减少、水钠排出增加特利加压素在肝硬化中的应用止血改善肾功能减轻腹水降低门脉压力增加肾脏灌注抑制RAAS/SNS特利加压素总之，特利加压素是唯一已被证实能降低静脉曲张出血患者死亡率的药物，怀疑静脉曲张出血时即应开始特利加压素治疗。美国肝病学会《肝硬化静脉曲张出血防治指南》指出：特利加压素是天然加压素的人工合成类似物，它的生物活性时间更长，副作用少，在治疗急性静脉出血上十分有效，并且可以降低患者的死亡率。因此，特利加压素是治疗静脉曲张出血的一线药物。垂体后叶素与特利加压素特利加压素在一次给药后可以维持平滑肌收缩长达10h，同等剂量的垂体后叶素其活性只能维持20-40min特利加压素抗利尿活性仅为垂体后叶素的3%，对水电解质影响极其微弱平滑肌收缩作用抗利尿作用特利加压素垂体后叶素垂体后叶素的用法：0.2-0.4U/min，持续滴注12-24小时，止血后减半量继续维持24小时。特利加压素的用法：起始剂量2mg缓慢静脉注射（超过1分钟），同时检测血压心率,以后1-2mg/4h静脉注射，延续24-36小时，直至出血得到控制.垂体后叶素与特利加压素生长抑素及其类似药物：生长抑素于1973年首次从绵羊的下丘脑中分离出来，因发现它具有抑制垂体释放生长激素的作用而得名，其结构是一种环状的十四肽。其后的研究发现人体的其它组织器官尤其消化系统存在大量的生长抑素及其受体，对相应组织器官具有多种生理调节功能。生长抑素及其类似药物生长抑素及其类药物：这类药物能选择性收缩内脏平滑肌、抑制其他扩血管物质的作用；增加食管下端括约肌压力，减少侧支循环血流；抑制促胃液素分泌，减少胃酸形成，减少再出血危险性；减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。常用药物包括生长抑素的人工合成物思他宁和生长抑素类似物奥曲肽。生长抑素及其类似药物生长抑素及其类药物：可明显减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化，因此在治疗食管静脉曲张破裂出血方面有重要临床价值。生长抑素及其类似药物生长抑素空间结构和受体结合思他宁奥曲肽注：SSTR为生长抑素受体生长抑素及其衍生物与SSTR结合情况生长抑素与全部生长抑素受体均有高度亲和力，确保消化系统调控作用的发挥SSTR1SSTR2SSTR3SSTR4SSTR5分布部位中枢神经系统、胃肠道、胰腺中枢神经系统、肾上腺中枢神经系统、胰腺中枢神经系统、胰腺中枢神经系统生长抑素++++++++++奥曲肽—+++—++生长抑素用于EVB的双通道机理比比谁的力气大！！!生长抑素VS奥曲肽两者结构不同引起的区别生长抑素半衰期短，但起效快，只能持续泵入，奥曲肽半衰期长，可以持续泵入，也可以皮下注射。理论上生长抑素作用更强。生长抑素对Oddi括约肌有松弛作用，而奥曲肽可能在开始应用时对Oddi括约肌有收缩作用，所以奥曲肽说明书中注明在开始使用奥曲肽可能诱发胰腺炎。药物治疗生长抑素(思他宁)的用法：250ug静推后，以250ug/h静脉维持3~5d，如仍有出血，可增加剂量至500ug/h维持。奥曲肽的用法：50ug先静脉推注,后以25~50ug/h静脉维持;持续应用3~5d。药物治疗小结止血效果不良反映对肾功能的影响生存率奥曲肽止血作用弱，短期连续使用有减敏现象少见————生长抑素止血有效，但有剂量依赖性少见————垂体后叶素无选择性强力收缩血管多见————特利加压素选择性强力收缩内脏血管，直接作用于血管平滑肌，止血更迅速，作用更持久少见明显改善提高三腔两囊管止血适用于食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。三腔两囊管止血食道囊压力一般为30-40mmHg。胃囊打气150-200ml，之后测压，接血压计测压至50mmHg（40-60mmHg）为宜，打气量视压力而定。三腔两囊管止血牵拉时管与皮肤成45度，拉力500g，鼻腔处三腔管下垫有棉花，以免长期压迫，造成局部溃疡。每隔12～24小时应放松食管气囊以缓解牵引压力，以防发生压迫性溃疡，放气前应放松牵引先放食道气囊，口服石蜡油20～30ml，再放胃囊气囊，每次放气时间为30分钟。松开食道囊不一定松开胃囊，可解除牵引达到去除压迫，如果再次出血可以立即拉紧。三腔两囊管三腔两囊管四腔两囊管三腔两囊管止血是内镜下治疗EV的主要方法之一。1986年Stiegmanm首先报告。能有效的消除曲张静脉且并发症较少。其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。目前唯一可用于EV一级预防的内镜治疗方法。现多有报道将EVL用于急诊止血治疗。食管静脉曲张套扎治疗急性缺血、无菌性炎症→浅溃疡及疤痕→使静脉腔闭塞。静脉血栓形成曲张静脉血流中断套扎治疗的机制套扎治疗的机制套扎后急性缺血浅溃疡形成食管静脉曲张套扎治疗示意图套扎前后食管血流图EVL的螺旋上升结扎法套扎要点套扎要点EVL吸引过程视野全变红。胃镜检查见食管静脉曲张食管静脉曲张套扎治疗套扎治疗后出血的可能原因治疗后早期再出血的原因：橡皮圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，被结扎的静脉球小，橡皮圈滑脱也可以引起出血。正常脱圈后再出血的原因：曲张的静脉过于粗大，曲张静脉直径大于橡皮圈直径，结扎时只将部分静脉吸引到橡皮圈内，未能结扎整条静脉,未能完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。套扎治疗脱圈后出血的防治措施严格掌握适应症。吸引时“满堂红”。多环密集套扎。食管静脉曲张硬化治疗适应症急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。注：1、由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用EIS。2、目前301医院进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张的患者。有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水；或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。食管静脉曲张硬化治疗禁忌症食管静脉曲张硬化治疗机制机制：硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞侵润，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，3-4周发生纤维化，血管闭塞，以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切关系。硬化治疗的主要作用：增加静脉管腔的厚度，形成静脉内血栓，使静脉管壁及其周围组织发生坏死、纤维化，从而达到止血与消除静脉曲张的作用。硬化剂注射入静脉血管内皮破坏•白细胞浸润•血栓性静脉炎•纤维母细胞增生局部组织坏死，重者形成溃疡10~14d肉芽组织纤维化血管闭塞3~4w一周食管静脉曲张硬化治疗机制食管静脉曲张硬化治疗示意图食管静脉曲张食管静脉曲张硬化治疗拔针后出血食管静脉曲张完全消失1.无出血的贲门部GV：依大小先结扎1-3点，后在结扎处注2-3ml硬化剂，结扎周围每点注硬化剂3ml。1周后若有残留追加EIS，直至曲张静脉消失。2．贲门GV活动出血时：确认出血点，直接对准出血点结扎。后同样方法EIS，一周后复查。未消失者再追加硬化治疗。贲门部胃静脉曲张的治疗贲门部胃静脉曲张的EVL-EIS并用法贲门部胃静脉曲张的治疗急性胃静脉曲张出血；胃底静脉曲张虽然无出血，但食管静脉曲张出血且需要内镜治疗者；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史（二级预防）；食管静脉曲张硬化治疗后出血的补救治疗。组织粘合剂治疗适应症胃底组织胶注射原理注射原理：α-氰基丙烯酸烷基酯，其结构式α-碳原子结合CN和COOR基团使β位的碳原子具有很强的吸电性，在微量阴离子存在下，瞬间产生聚合反应生成链状化合物，产生较强的胶接强度，与组织液、血、水立即产生固化。组织粘合剂接触血液3-5秒钟即形成固体——栓塞曲张静脉——止血——消除曲张静脉。氰基丙烯酸盐血管血液药物聚合反应固体栓子止血胃底组织胶注射原理注射