D二聚体及肺栓塞的诊断与治疗1_PPT

D二聚体及肺血栓栓塞症虞利民D二聚体(D-Dimer)凝血谱检验单凝血谱各项代表意义•Fib纤维蛋白原2-4g/L1.5g/L有诊断意义（肝病时1.2g/L）•PT凝血酶原时间10-13s延长3s有诊断意义（综合反映凝血酶原及凝血因子7、5、10，纤维蛋白原等含量及活性；主要用于监测外源性）•TT凝血酶时间18-25s延长3s有诊断意义（延长常由于纤维蛋白原减少或/及FDP增多）•APTT部分凝血活酶原时间26-36s延长10s有意义（常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子8、9、11缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍）其他凝血相关名词与定义•FDP（fibrin/fibrinogendegradationproduct）:DIC时继发于广泛微血栓后的纤溶亢进，出现大量FDP，其具有拮抗凝血酶的作用，而致PT延长。DIC时PT延长尚包括大量凝血因子消耗。（正常10mg/L）•3P试验（plasmaprotamineparacoagulationtest）:FDP+纤维单体（FM）——呈可溶状态，若再加鱼精蛋白——则FDP碎片与单体解离，FM随即自行聚合成纤维蛋白丝而呈凝固状态（即3P试验阳性，即提示该血浆包含较多FDP、纤溶亢进）。这种不需凝固酶的凝固现象称副凝。该试验缺点：敏感性差，DIC阳性率30－69％；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以D-二聚体替代该试验。•DIC诊断筛选试验：血小板计数、PT、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临床，诊断DIC成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：TT、3P试验、FDP定量。接触因子途径激肽酶激肽酶原ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨaHKHKⅦaCa++抗凝血酶Ca++Ⅶa组织因子途径组织损害组织因子ⅦaⅦⅩaTFPIⅩaⅩPLCa++ⅡⅡa纤维蛋白原纤维蛋白单体C1－抑制物肝素辅因子Ⅱ蛋白CAPCⅤⅤaPLCa++Ⅱa蛋白C抑制物蛋白SⅡaTMⅧaⅧⅡa激活抑制凝血机理D二聚体形成示意图体内发生凝血DIC，深静脉血栓正常人病人纤溶酶系统纤溶酶抑制系统纤溶抑制减弱动态平衡关系破坏纤溶活性增强凝血酶作用于纤维蛋白纤溶系统同时被激活FDP碎片D-二聚体γ链交链交联纤维蛋白降解FDP碎片D-二聚体检测的临床应用1.DIC的早期诊断DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助2.深静脉血栓（DVT）的筛查3.肺栓塞病人4．冠心病不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。31％先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗。5.恶性肿瘤的关系，与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。6.与肝病的关系患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组＞肝硬化组＞慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及AT—III等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。肺栓塞定义：肺栓塞(pulmonaryembolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。栓子以血栓栓塞最多见(82％）瘤栓（13％），脂肪栓（3％、下肢长骨骨折），羊水栓（1％）。肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。肺栓塞感性认识血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死(肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。•肺部多发性小血栓1.突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)•巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出•左下肺梗死的临床表现：•1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；•2.阻塞血管的血栓•3.胸片示左肋膈角契形阴影•4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。肺栓塞后CT间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶或盘状肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全图示多发契形阴影，尖端指向肺门。右下肺肺梗死李伟勤男38岁rt-PA溶栓前右中叶肺梗死李伟勤男38岁rt-PA溶栓前右下叶肺梗死李伟勤男38岁肺栓塞后CT肺动脉造影直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）左下肺动脉血栓梁其有男33岁梁卓彬男68岁2002年2月7日右肺动脉主干血栓和右下肺动脉、左下肺动脉血栓左侧胸腔积液肺动脉造影：肺动脉造影：主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）诊断策略与步骤根据临床情况疑诊PTE（疑诊）危险因素、临床ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测（ELISA）超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊）核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影寻找PTE-DVT（深静脉血栓形成deepvenousthrombosis，DVT）的成因和危险因素（求因）•肺栓塞的先兆危险因素：•1.静脉血瘀滞•2.高凝状态•3.术后或分娩后肺栓塞分型及临床表现•轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。•肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。•急性肺心病型：当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常•急性心源型休克型。•猝死型。•慢性肺动脉高压型：如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病•发展肺梗死三联征：①胸痛；②咯血；③呼吸困难。根据临床情况疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多个危险因素有临床症状、体征不明原因的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、COPD恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。行心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析等基本检查尽快常规行D－二聚体检测（ELISA法）超声心动图检查+下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断四项确诊手段：-核素肺通气/灌注扫描（V/Qscan）-螺旋CT（SCT）肺动脉造影/电子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺动脉造影（MRPA）-肺动脉造影（PAA）上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查检查措施的选择-有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况-必要时需要多种确诊措施的相互结合-针对不同检查措施的敏感性与特异性-各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实临床诊断评价评分表急性肺栓塞诊断流程图下肢深静脉检查：血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。Homan氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过3cm（测定部位于胫骨粗隆下10cm）下肢静脉造影是测定下肢DVT的最精确方法，CV可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等，如不能进行DVT无创检查(DUS等)，或检查后仍难以诊断时，则应作CV。CV对DVT诊断灵敏度和特异性最高。鉴别诊断•（1）冠状动脉供血不足：19％肺栓塞可发生心绞痛，原因：①巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；②右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。•（2）细菌性肺炎：有肺梗死相似表现，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压，X线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。•（3）胸膜炎：约1/3肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。•（4）急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气胸、纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。急性肺栓塞治疗（2010肺栓塞专家共识）•急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。•危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层危险度分层的常用指标PE的诊断策略•高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别；•肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；•目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定（敏感度达92%～100%，特异度仅为40%～43%。血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE。D-二聚体若低于500μg/L可排除APTE），下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。一般治疗•对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。•合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。•应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。呼吸支持治疗•对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。•确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。循环支持治疗•右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。•血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续维持。•对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。抗凝治疗•高度疑诊或确诊APTE的患者应立即予抗凝治疗。抗凝治疗必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。HirshJ,GuyattG,AlbersGW,etal.Antithromboticandthrombolytictherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition).Chest,2008,133:110S–112S.抗凝治疗—普通肝素•应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。治疗2周后则较少出现血小板减少症。•出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。根据APTT调整普通肝素的剂量抗凝治疗—低分子量肝素•根据体重给药，如100IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用该药的优点是无需监测APTT。（达肝素5000iu皮下bid）•严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率30ml/min)，因为普通肝素不经肾脏代谢。严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。抗凝治疗—低分子量肝素•其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查