D二聚体检测急诊临床应用专家共识--马岳峰

LOGO“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识浙江大学医学院附属第二医院《中华急诊医学杂志》WorldJournalofEmergencyMedicine马岳峰D-二聚体相关论文呈逐年增加趋势223主要内容1前言D-二聚体简介D-二聚体检测的临床应用3前言D-二聚体作为凝血活化以及纤维蛋白降解产物标志的概念是由Gaffney在1975年提出的。1983年，Rylatt等报道了D-二聚体单克隆抗体，为临床提供了观察凝血和纤溶过程的新视角。利用D-二聚体可以对静脉血栓进行排除诊断。45前言D-dimer检测急诊临床应用静脉血栓栓塞症VTE急性肺栓塞APE深静脉血栓DVT脑静脉（窦）血栓症CVST非静脉血栓栓塞症急性主动脉夹层AAD脑卒中CVA弥漫性血管内凝血DIC脓毒症Sepsis急性冠脉综合征ACS慢性阻塞性肺病COPD前言APE、AAD、DVT、CVA、ACS等疾病起病急，病情凶险，需要急诊科医生快速诊断，及时治疗。新一代高敏的D-二聚体检测方法具有高敏感度和高阴性预测性，在急诊科多种疾病的鉴别诊断中扮演着日益重要的角色。6D-二聚体简介7D-二聚体：形成机制血液中纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为”纤维蛋白降解产物(FDP）”D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物D-二聚体浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进8D-二聚体浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义临床上多种疾病都会引起D-二聚体浓度增高某些生理状态下也会引起D-二聚体升高，如：长时间坐姿、剧烈运动、高龄和妊娠。9D-二聚体升高的常见疾病急性肺栓塞急性主动脉夹层/动脉瘤破裂严重感染/脓毒症脑静脉（窦）血栓症脑卒中弥散性血管内凝血妊娠高血压/先兆子痫急性冠脉综合症心脏衰竭/心房颤动/心内血栓手术/创伤肾脏疾病/严重肝疾病„„10D-二聚体检测方法酶联免疫吸附法(Enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA)酶联荧光分析法(Enzymelinkedfluorescentimmunoassay,ELFA)乳胶增强免疫测定法(Latex-enhancedimmunoassay)微粒子酶免疫分析法(Microparticuleenzymeimmunoassay,MEIA）免疫比浊法(Immunoturbidimetricassay)全血凝集法(Whole-bloodagglutinationassay)定量乳胶凝集法(Quantitativelatex-derivedassay)„„全血凝集法和乳胶凝集法敏感度低，2008年欧洲心脏病协会制定的急性肺栓塞指南指出这两种方法仅适用于排除低度可能性的患者，而不适用于排除中度可能的患者。11酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法具有较高的敏感性和较好的阴性预测值，经FDA批准用于排除和诊断静脉血栓栓塞症。第二代VIDASD-二聚体检测法，可以在20分钟内完成快速检测，其准确度与第一代相同。VIDASD-二聚体检测法是现阶段临床上用来排除肺栓塞和深静脉栓塞等疾病的金标准方法，适用于排除低度和中度疑似罹患静脉血栓栓塞症和急性肺栓塞等疾病的患者。12目前有许多D-二聚体床旁诊断（Point-of-caretesting,POCT）方法用于静脉血栓栓塞症等疾病的快速诊断。009年Geersing等对D-二聚体床旁诊断方法排除静脉血栓栓塞症进行了荟萃分析，研究结果提示定性或定量的床旁诊断方法只适合排除低危险度的静脉血栓栓塞症人群。目前美国食品药品监督管理局尚未认可利用POCT方法排除静脉血栓栓塞症等疾病。13D-二聚体检测方法的浓度参考值和单位换算D-二聚体浓度有两种不同的单位：D-二聚体单位（DDU）和纤维蛋白原等价单位（FEU）。纤维蛋白原等价单位等于D-二聚体和纤维蛋白原结合后的分子量，纤维蛋白原等价单位的分子量为340kDa，D-二聚体单位的分子量是195kDa。2ng/mL纤维蛋白原等价单位等同于1ng/mLD-二聚体单位。美国临床和实验室标准化研究所CLSI)指南指出，实验室应该报告所用D-二聚体的单位和参考值。14小结D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，其浓度的增加可作为体内纤溶亢进的标志，对急诊科常见的血栓性疾病（急性肺栓塞、深静脉血栓形成）、血管性疾病（急性主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂）、脓毒症、急性冠脉综合征等疾病的筛查、诊断和治疗效果的评估具有重要作用。D-二聚体的检测方法有多种，酶联荧光分析法如VIDASD-二聚体检测法有较高的敏感性和阴性预测值,但床旁快速诊断方法目前还不成熟。D-二聚体的检测方法不同，其浓度单位和参考值也不同。15D-二聚体检测的临床应用16VTE的临床应用-肺栓塞（PE）PE是有内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床综合征。肺血栓栓塞征（PTE）是最常见的PE类型，通常所称的PE常指PTE。APE常表现为呼吸困难、胸痛、咯血和晕厥，前三者被称为“肺栓塞三联征”。17VTE的临床应用-肺栓塞（PE）全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓患者约数百万人美国每年每10万人中就有117人罹患第一次的静脉血栓栓塞症，其中肺栓塞69人、深静脉栓塞48人，每年因静脉血栓栓塞症住院人数占总住院人数的0.3%～0.4%左右2006年住院总人数已达247,000例，死亡患者占住院总死亡患者的5%～10%；且大部分死亡病例都发生在诊断确定后2.5小时内，在心血管急症中列第3位肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率，2012年法国学者对重症监护病房(ICU)176位发生呼吸衰竭需要气管插管的患者进行了CT检查，发现其中18.7%患者罹患肺栓塞，而其中60%并没有任何肺栓塞的症状急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性18VTE的临床应用-肺栓塞（PE）中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1%,推估每年有26万人罹患肺栓塞(美国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方。中国静脉血栓栓塞防治协作组(NCPPT）,1997-200812年间、全国60家三级医院16972182名住院患者，18206诊断为肺栓塞19VTE的临床应用-肺栓塞（PE）20VTE的临床应用-肺栓塞（PE）21VTE的临床应用-肺栓塞（PE）临床预测准则(ClinicalPrecisionRule)临床预测评分系统:ClinicalProbabilityscore)疾病危险度分级(RiskCategory):三级分类3-Level(低-中-高三群)两级分类2-Level(可能-不可能两群)高敏感度D-二聚体分析方法(HighSensitivityD-dimerAssay)2010JThromThrombolysis22VTE的临床应用-肺栓塞（PE）WellsscoreGenevascoreRevisedGenevascoreSimplifiedrevisedGenevascoreMiniatiscoreCharlotterulePulmonaryEmbolismRule-OutCriteria(PEROC)2009年荟萃分析：对临床上怀疑肺栓塞的患者利用Wellsscore、RevisedGenevascore和Genevascore等临床预测准则并结合D-二聚体检测来进行肺栓塞诊断的前瞻性研究作了荟萃分析，研究发现这几种预测方法其敏感度和阴性预测值无显著性差异；然而，在特异性方面，Wellsscore二分法明显优于其他两种方法，即可排除更多的疑似肺栓塞患者,提升整体医疗资源的效率VTE的临床应用-肺栓塞（PE）在危险度分级方面Wellsscore有两个分类方法,类如:三阶段分层(低、中、高)或两阶段分层(不大可能肺栓塞和可能肺栓塞)。两阶段的分层法可以快速排除很多疑似肺栓塞患者(Wellsscore≤4分归入“不太可能”肺栓塞危险分组)，减少了使用昂贵的检查来排除肺栓塞，而另一方面也可以立即将“可能”疑似急性肺栓塞患者(4分归入“可能”肺栓塞人群)直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断，争取治疗的黄金时间24VTE的临床应用-肺栓塞（PE）被排除肺栓塞的患者的安全性也需要长期追踪并观察后续的并发症。2009年PashaSM荟萃分析了1660例被归类为Wellsscore≤4分且D-二聚体浓度500ng/ml的患者，随访3个月后统计其罹患静脉血栓栓塞症与死亡发生率进行荟萃分析，结果显示被排除肺栓塞诊断的病人3个月内静脉血栓栓塞症发生率为0.34%，阴性预测值为99.7%。使用VIDASD-二聚体检验方法来进一步排除肺栓塞的患者中并没有致死性肺栓塞的发生D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断研究发现，血浆D-二聚体浓度随着年龄增加而上升，当年龄超过80岁时体内D-二聚体浓度小于500ng/ml的比率只占老年人5%。2010年DoumaRA选用VIDASD-二聚体检测方法，利用年龄乘以10作为D-二聚体临界浓度，可以大幅改善临床成本效率和特异度26D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断孕妇罹患VTE在美国发生率为1.72‟,而每10万人有1.1死于静脉血栓栓塞症。APE是英国孕妇死亡率第一名的急症。正常的D-二聚体浓度在孕妇体内浓度随着妊娠期增加而增加，生产后迅速下降直到产后4到6周后恢复正常。用成年人的D-二聚体临界浓度来排除孕妇疑似肺栓塞是困难的27D-二聚体用于特殊人群肺栓塞的筛查和诊断2008年欧洲急性肺栓塞的诊断和管理指南:D-二聚体临界值500ng/mL依然具有怀孕妇女排除肺栓塞的临床诊断价值。KlineJA分析50位怀孕妇女D-二聚体浓度，提出580、830和1160ng/mL3个数值分别代表正常怀孕妇女三阶段产程D-二聚体浓度的临界值2010年KovacM等人统计了101位孕妇其中12位怀疑静脉血栓栓塞，提出286、457和644ng/mL分别为3个孕期怀疑静脉血栓栓塞的临界值，其敏感度与阴性预测值达到100%2011年美国胸腔学会/胸部放射学学会官方临床实践指南:孕妇本身随着孕期进展体内D-二聚体浓度增加，按以前所订的标准无法有效的排除肺栓塞。截至目前，并没有很多随机临床试验来制定孕妇随着孕期进展D-二聚体浓度的临界值，因此指南认为目前证据力仍不足以将检测D-二聚体放入临床预测诊断28小结急性肺栓塞是急诊科常见的高危胸痛疾病之一，但因缺乏特异性的症状和体征，难以在短时间内做出正确的诊断。Wellsscore两阶段分层的临床预测准则和高敏感度的D-二聚体检测方法的联合运用，能够帮助急诊科医师及时筛查急性肺栓塞和提高诊断的准确率。年龄影响D-二聚体的浓度，依年龄调整D-二聚体浓度临界值的方法适合于老年人群急性肺栓塞的筛查。妊娠状态影响D-二聚体浓度，对于孕妇排除急性肺栓塞的D-二聚体浓度临界值仍存在争议。29VTE的临床应用-深静脉血栓形成（DVT）DVT是由于发生在小腿及大腿深层静脉血栓，引起血管内的血流部分或完全阻塞。全球每年10万人有70~113人患此病，美国为每年约20万人。临床表现缺乏特异性，主要包括小腿肿胀、疼痛及皮肤变色等。30.VTE的临床应用-深静脉血栓形成（DVT）临床预测法则联合D-二聚体检验可以排查DVT，DVT临床预测法则与肺栓塞临床预测法思路基本相同，但两者之间存在差异：①临床预测评分系统内容不同；②疾病危险度分级不同，疑似患者选择的辅助检查是下肢静脉超声而不是CT；③判断下肢近端深静脉血栓和远端深静脉血栓的临床准则需详加考虑。至2012年所有的研究均证实深静脉血栓改良式Wellsscore小于2分且D-二聚体检测阴性者，可排除下肢近端深静脉血栓。对于低预测概率的人群结合D-二聚体检测