肝肺综合征2012

肝肺综合征紧急救治的诊治进展四川大学华西医院急诊科何庆教授Hepato-PulmonarySyndrome2012年6月12日历史回顾1884年，Fluckiger首次发现一例肝硬化女病人伴有紫绀、杵状指，尸检显示肺血管扩张；1956年，Rydell证实一例死于青年型肝硬化伴呼吸困难、紫绀及杵状指者其肺内有动-静脉交通支；1957年，Calabrest发现20例肝硬化尸体解剖有门肺交通支的吻合；1966年，Berthelot用凝胶悬液检查肝硬化患者的肺血管，发现前毛细血管扩张，并引起周围小血管分支增多；SemiLiverDis1993;13:414历史回顾1977年，Kennedy和Kundson首先提出“肝肺综合征（hepato-pulmonarysyndrome，HPS）”的概念；1989年，著名肝病学家Sherlock正式沿用这一名词后，HPS渐渐被大多数学者采纳。国内北京协和医院陆慰萱教授于1990年最先报道。中华内科杂志1998；12：208肝功能紊乱门脉高压高血流、高动力循环状态缩血管物质和扩血管物质失衡肝脏代谢或合成的某些物质失衡肝肺综合征Gastroenterology2005,128:328-333肝硬化失代偿、门脉高压大量腹水腹腔室隔综合症（ACS）腹腔内高压（IAH）膈肌运动受限肺潮气量下降肺循环淤血低氧血症肺动静脉瘘肺毛细血管壁增厚(A-a)DO2增大肝肺综合征郑毅，杨长青，中华肝脏病杂志，2012郑毅，杨长青，中华肝脏病杂志，201215%~45%的肝硬化患者合并低氧血症4%~29%（平均20%）的晚期肝病患者存在HPS临床三联征存在进展性肝脏疾病;肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，(A-a)DO2增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）呼吸立位性缺氧和平卧呼吸病理学肺组织前毛细血管和毛细血管均扩张；肺组织有明显的动静脉交通支形成（近肺门处及外周血管床均可以见到）；胸膜及胸膜下可见动静脉吻合支；肺毛细血管和肺小动脉、静脉壁增厚发病机制肺内血管扩张机制1.肺内扩血管物质与缩血管物质比例失衡肺内血管活性物质扩血管物质缩血管物质血管活性肠肽降钙素基因相关肽组氨酸、异亮氨酸胰高糖素、神经激肽P物质血小板活化因子一氧化氮、前列腺素心钠素内皮素(ET)酪氨酸5-羟色胺内毒素SeminRespirCritCareMed.2012动脉血氧分压降低机制1.肺泡通气与血流比例失调：肺毛细血管、前毛细血管扩张，血流增多2.肺内动-静脉解剖分流增加：肝硬化患者的分流率为10%~71%，正常人为3%~6%3.弥散障碍：肺血管扩张、血管壁增厚、高动力循环状态4.门肺分流：门脉压力增大，纵隔静脉扩张，增大门静脉血穿过胸膜流入肺静脉的机会发病机制PCCULesson1,Volume14,1999PAO2=FiO2*(760-47)-PaO2*1.25临床表现1.基础肝病的临床表现肝硬化患者：非肝硬化性门脉高压患者：◆门脉高压可能是引起HPS的重要因素◆HPS与生化指标异常(PTA、白蛋白、肝酶谱)、消化道出血并无明显关系◆而与食管静脉曲张的程度、肝掌和皮肤蜘蛛痣则显著相关2.低氧血症和呼吸系统症状在慢性肝病的基础上缓慢出现的呼吸系统症状肺部症状：进行性呼吸困难（运动或站立位加重,平卧缓解）体征：杵状指、紫绀临床表现实验室检查1.血气分析：PaO2降低提示HPS，须除外原发心肺疾病(A-a)DO2反应肺换气功能，更准确呼碱2.肺功能检测：部分患者肺通气功能正常部分患者肺通气不足肺活量↓、功能残气量↓最大通气量↓、肺总量↓、一秒用力呼气容积↓部分出现通气过度，3.影像学诊断：胸片：正常或肺间质影增加呈结节状→无特异性价值二维对比超声心动图：最有效、最敏感、非创伤性经胸腔、经食管99m锝-白蛋白巨聚体肺灌注扫描实验室检查3.影像学诊断：肺血管造影：有严重缺氧但对吸入纯氧效果不佳者应进行Ⅰ型：轻型：小范围造影剂弥散呈小“蜘蛛样”进展型：较大范围造影剂弥散呈“海绵状”“斑点状”Ⅱ型：呈散在的直接动静脉交通实验室检查Fig.AdvancedtypeⅠ,densespongyappearancePCCULesson8,Volume13,1998FromKrowkaandcolleaguesPulmonaryarteriogramsFig.TypeⅡvascularabnormalitiesPCCULesson8,Volume13,1998DiscretearteriovenousfistulasFromKrowkaandcolleaguesPulmonaryarteriogramsRodriguez-Roisin等提出HPS的诊断标准（1987年）有慢性肝病存在(酒精性肝硬化、坏死后性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎),可无严重的肝功能不全;无心肺疾病，胸部X线检查正常或伴有两肺底的结节状阴影;肺气体交换异常，肺泡—动脉氧的梯度增加(≥20mmHg),可有低氧血症；肺外静脉有放射性同位素标记物,或超声心动图阳性,提示肺内血管异常。诊断标准AmRevRespirDis1987;135:1085–1092Chang等提出HPS的诊断依据（1996年）肝功能不全；低氧血症：卧位休息呼吸空气时的肺泡气—动脉血氧分压差≥2.67kPa（20mmHg），或立位性缺氧;肺内血管扩张。诊断标准ClinChestMed1996;17:35–48诊断标准Krowka提出HPS的诊断标准（2000年）：慢性肝脏疾病动脉血氧分压＜70mmHg，（A-a）DO2＞20mmHg经影像学证实有肺内血管扩张LiverTranspl2000;6:Suppl.1,S31–S35诊断标准Roriguez-Roisin更新HPS的诊断标准（2004年）：慢性肝病患者合并IPVD动脉血气交换异常（A-aDO2≥15mmHg或PaO2≤80mmHg）EurRespirJ.2004Nov;24(5):861-80鉴别诊断肝病患者并发或伴发ARDS;大量胸腔积液；慢性阻塞性肺病；原有先天性肺血管畸形；先天性心脏病。治疗氧疗（I型有效，II型效差）JGastroenterology2007;42:176-1801年的小流量吸氧，ChildC级→A级!治疗药物治疗1、亚甲蓝（NOS抑制剂）2、前列腺素抑制剂3、阿米脱林双甲酰酸4、生长抑素类似物5、大蒜素6、化疗和皮质醇NEnglJMed.2008;359(8):866-867由于HPS发病机制未明，药物治疗效果不佳亚甲蓝Schenk等对7例患者注射亚甲蓝后SchenkP,AnnInternMed,2000,133(9):738-740PaO2由58mmHg上升至74mmHgA-aDO2由49mmHg下降至30mmHg作用机制：阻断NO体内合成抑制sGC抑制血管扩张伊洛前列素有文献报道能纠正缺氧及呼吸困难作用机制：可能通过介导广泛的肺毛细血管扩张引起的肺内分流降低及红细胞气体交换时间增加KrugS,etal.EurJGastroenterolHepatol,2007,19(12):1140-1143.大蒜素1998年15例患者进行6个月治疗，有6例患者PaCO2至少升高10mmHg，A-aDO2降低15-23mmHg作用机制为提高动脉氧合作用2010年进一步研究时提示使用大蒜素可降低死亡率降低NO生成，从而抑制肺血管扩张CanJGastroenterol,2010,24(3):183-188放射介入治疗：栓塞治疗适应症：I型HPS患者伴有进展型的弥漫性肺部病变II型HPS：主要用于孤立性动静脉分流尤其伴有严重低氧血症（指吸入100%纯氧仍反应差）EurJGastroenterolHepatol,2007,19(12):1140-1143Gastroenterology,2002,122(4):897-903经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)TIPS有效降低门脉压力，使血流重分布提高PaO2，缓解肺高动力循环、改善低氧症状近期疗效明显，但仍有TIPS后HPS吾改善的病理报道，且术后可增加肝性脑病发生率WorldJGastroenterol2006,12(15):2427-2431中国实用内科杂志，2010,30（11）：978-980原位肝移植（orthotopiclivertransplantation,OLT）OLT是治疗HPS唯一的方法Transplantation，2003,75（9):1483-1489AmJ,Transplantation,2010,10(2):354-36385%的HPS患者术后低氧血症可得到改善术前PO2小于50mmHg和明显分流者（尤其分流率在20%以上）在术后10周内死亡率增高必须完善术前评估腹腔减压提高膈肌的运动幅度郑毅，杨长青.中华肝脏病杂志，2012增加肺的顺应性缓解肝肺综合征干细胞治疗目前干细胞一直用于治疗终末期肝病干细胞移植治疗肝硬化等也已开展设想：干细胞技术用于治疗HPS预后从出现呼吸困难到确诊HPS的时间：4.82.5年内科治疗2.5年的死亡率：41%NEnglJMed.2008;359(8):866-867