急性ST段抬高心肌梗死指南解读

2015年版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》解读中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会目录一、前言二、心肌梗死分型三、STEMI的诊断和危险分层四、STEMI的急救流程五、入院后一般处理六、再灌注治疗七、抗栓治疗八、其他药物治疗九、右心室梗死十、并发症及处理十一、出院前评估十二、二级预防与康复一、前言•近年来，STEMI的诊断和治疗取得了重要进展，第三版“心肌梗死全球定义”已公布，ESC、ACC/AHA对STEMI治疗指南作了修订，欧洲心肌血运重建指南也已发表,为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组组织专家对2010年中国STEMI诊断和治疗指南作一更新。指南对治疗的建议以国际通用方式表示•建议分类：•Ⅰ类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应•该应用。•Ⅱ类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存•在不同观点。•Ⅱa类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施•或操作是适当的。•Ⅱb类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，•需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。•Ⅲ类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某•些病例可能伤害，不推荐使用。•证据级别：•A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。•B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。•C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。二、心肌梗死分型新指南推荐使用第三版“心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分为5型。1型(与缺血相关的自发性MI)•由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。2型(继发性心肌缺血性MI)•由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。3型(未能检测到生物标志物的心脏性猝死)•常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20％，然后稳定下降。同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5型(CABG相关的MI)基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：•(1)新的病理性Q波或左束支阻滞；•(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；•(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。三、STEMI的诊断和危险分层•临床评估•病史采集、体格检查•实验室检查•心电图：FMC后10min内记录12或18导联心电图；次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查。•血清心肌损伤标志物：cTn、CK-MB•影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。危险分层•危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。•高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100mmHg、心率100次／min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。•溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。•冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。四、STEMI的急救流程•缩短自发病至FMC的时间：健康教育和媒体宣传，增加公众对AMI的认知程度，教育患者在发生疑似AMI后尽早呼叫“120”。•缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院(特别是FMC后90min内能实施直接PCI者)(I，A)，并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI(I，B)。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(IIb，B)。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。症状识别呼叫120入院后导管室入院前心肌细胞丧失增加PCI治疗时间的延迟时间就是生命,时间就是心肌新版指南在STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教育”问题。若患者有STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时的救治，进而挽救其生命。急性心肌梗死的急救流程一般处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂纠正缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床休息剧烈胸痛饮食问题五、入院后一般处理六、再灌注治疗（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）急诊外科冠脉搭桥溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险／效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。•左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓获益较大。•院前溶栓效果优于入院后溶栓。发病3h内的STEMI患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗(Ⅱa，A)；•若不能满足直接PCI或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。•除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运PCI。（一）溶栓治疗溶栓后PCI•患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行PCI;•不具备冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院(Ⅰ，A)。•溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(Ⅱa，B);•溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI(Ⅱa，B)溶栓适应症•（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；•（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；•（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；•（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）•（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。溶栓禁忌症绝对禁忌证包括：•（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；•（2）已知脑血管结构异常；•（3）颅内恶性肿瘤；•（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；•（5）可疑主动脉夹层；•（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）•（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；•（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；•（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应。相对禁忌证•（1）年龄≥75岁；•（2）3个月前有缺血性卒中；•（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；•（4）3周内接受过大手术；•（5）4周内有内脏出血；•（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；•（7）妊娠；•（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；•（9）活动性消化性溃疡；•（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。溶栓剂的选择•溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。溶栓疗效评估血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。溶栓出血并发症及处理•溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。•高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。•一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。•治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。（二）介入治疗直接PCI相关资质开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。（二）介入治疗•1.直接PCI•2.溶栓后PCI•3.FMC与转运PCI•4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病＞24h）•5.STEMI直接PCI时无复流的防治1．直接PCI•Ⅰ类：发病12h内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭时(即使发病12h）。•Ⅱa类：发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持续性缺血之外,仅对IRA病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸。•优先选择桡动脉入路。•在直接PCI时，应用药物洗脱支架（DES)，对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。2．溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。Ⅰ类：发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（KillipⅢ级)；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。Ⅱa类：溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。Ⅲ类：溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（Ⅲ，C）。溶栓后紧急PCI指征：3．FMC与转运PCI•若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟＜120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（Ⅰ，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟＞120min，则应于30min内溶栓治疗。•根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设