甲状腺疾病实验室检查及临床意义

甲状腺疾病实验室检查及临床意义甲状腺概述甲状腺疾病实验室检查甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定内容•甲状腺解剖及组织学•甲状腺激素的合成、储存、释放，转运，代谢，调控•甲状腺功能的生理变化甲状腺概述人体内最大的具有特异性内分泌功能的器官。蝶型，重10-30g，每侧叶2.5-4cm(长)*1.5-2cm(宽)*1-1.5cm(厚)。血供丰富，血流速约5ml/g/min。甲亢时腺体血流明显增加，在腺体下极表面闻及杂音，甚至触及震颤。主要由甲状腺滤泡构成，滤泡内含胶质。滤泡细胞合成甲状腺球蛋白(Tg),并排入滤泡腔。T4和T3在细胞胶质面的Tg上合成。甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素。甲状腺解剖和组织学甲状腺激素碘酪氨酸（Tyr）反T3：3,3',5'-T3生物活性很大程度上取决于碘原子位置，T3效力是T4的3-8倍，反T3是无活性的代谢产物。胃肠I-血液I-I-过氧化酶(TPO)IoTG酪氨酸（Tyr）碘化MITDIT缩合偶联MIT+DITDIT+DITT3T4TG腺泡腔贮存合成释放活化蛋白水解酶T3T4MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲状腺球蛋白摄取血液甲状腺激素合成、贮存、释放T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输，一种是与血浆蛋白结合（＞99%）另一种则呈游离状态两者之间互相转化，维持动态平衡三种主要甲状腺激素转运蛋白：–甲状腺素结合球蛋白（TBG，运载循环中甲状腺激素的70%）–甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)–白蛋白甲状腺激素的转运T3与20%的T4在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5′脱碘酶或5脱碘酶）作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55%，95％以上rT3来自T4在外周的脱碘作用）。甲状腺激素的代谢•T4的代谢清除率为每天10%，血浆t1/2为7天（若患者几天不能经口服药暂停给药不会造成损害），故L-T4补充时可每天服药1次，治疗2-4周后复查。T4血药浓度易通过血清FT4和TSH水平检测。•T3的血浆t1/2为1天。•rT3的血浆t1/2为0.2天。T3和rT3的快速清除主要其与甲状腺结合蛋白的亲和力较低•经典下丘脑-垂体-甲状腺轴•垂体和外周的脱碘酶调节T4、T3的作用•甲状腺本身对激素合成的自我调节：以适应碘摄取波动于50ug-数mg时仍保持正常的甲状腺激素分泌。机体对碘摄取不足的主要适应机制是优先合成T3而不是T4•TSH受体的自身抗体对甲状腺功能的刺激或抑制甲状腺功能的调控下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4㊉㊉㊀㊀下丘脑–腺垂体–甲状腺轴(一).妊娠期甲状腺功能•孕期第一阶段：雌激素影响使TBG↑使TT3、TT4的↑，结构与TSH相似的HCG升高导致游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。•孕期第二、三阶段：母体血容量↑，胎盘中的Ⅲ型脱碘酶对T3、T4的灭活，导致T4需求增加，母体GFR↑,加大对碘化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，在低碘地区可致T4↓、TSH升高和甲状腺肿。甲状腺功能的生理改变TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平(二)胎儿甲状腺功能•第11周胎儿下丘脑、垂体产生TRH、TSH，甲状腺开始摄碘•第18-20周胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。•第26周胎儿甲状腺功能完整建立。•出生前血清T4↑↑(妊娠第35～40周达峰)，FT4↑，血清TSH↑(妊娠第24～28周达峰)，但T3维持低水平，因胎盘Ⅲ型脱碘酶↑，T4转换为rT3。由胎儿甲状腺和外周组织产生的T3十分有限。胎儿发育所需的T3都是依靠Ⅱ型脱碘酶在组织局部使T4转换为T3而提供的。(三)新生儿甲状腺功能•新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH↑↑，30min～48h达峰值，一周后恢复。•T4、T3受TSH刺激,数小时内升高，1～2天达高峰，1～2周下降，4周后降到成人水平。(四)老年人甲状腺功能•一般FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降(T4转换率降低)，T3/T4趋于降低。•甲状腺疾病是临床常见病和多发病。•甲状腺疾病可按甲状腺功能情况分为二大类。–甲状腺功能亢进–甲状腺功能减退•甲状腺疾病根据其病变性质可分为四大类。–1）单纯性甲状腺肿–2）甲状腺炎–3）甲状腺肿瘤–4）甲状腺发育异常甲状腺疾病2010年《中国首次十城市社区居民的甲状腺疾病流行病学调查》来源：2010年滕卫平教授等10城市流行病学调查结果临床甲状腺功能亢进症亚临床甲状腺功能亢进症临床甲状腺功能低下症亚临床甲状腺功能低下症抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性率抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性率甲状腺肿甲状腺单发结节甲状腺多发结节TencitiesPopulation('000)1.10%2.60%0.90%5.60%11.60%12.60%2.40%11.60%7%Total北京20,693227,623538,018186,2371,158,8082,400,3882,607,318496,6322,400,3881,448,51011,484,615成都14,178155,958368,628127,602793,9681,644,6481,786,428340,2721,644,648992,4607,868,790广州12,750140,250331,500114,750714,0001,479,0001,606,500306,0001,479,000892,5007,076,250贵阳4,45148,961115,72640,059249,256516,316560,826106,824516,316311,5702,470,305济南6,81474,954177,16461,326381,584790,424858,564163,536790,424476,9803,781,770南京8,16189,771212,18673,449457,016946,6761,028,286195,864946,676571,2704,529,355上海23,800261,800618,800214,2001,332,8002,760,8002,998,800571,2002,760,8001,666,00013,209,000沈阳8,22890,508213,92874,052460,768954,4481,036,728197,472954,448575,9604,566,540武汉10,020110,220260,52090,180561,1201,162,3201,262,520240,4801,162,320701,4005,561,100西安8,55294,072222,35276,968478,912992,0321,077,552205,248992,032598,6404,746,360Totalcitypopulation894,6631,294,1173,058,8221,058,8236,588,23213,647,05214,823,5222,823,52813,647,0528,235,29065,294,085甲状腺疾病•全国性流调的结果，我国现有至少9000万甲减患者、1000万甲亢患者、1000万甲癌患者和2亿甲状腺结节患者（3亿甲状腺疾病患者）•整体治疗率不足5%•全社会重视甲状腺疾病、共同增强甲状腺健康意识，学习疾病防治知识甲状腺周•2007年9月，甲状腺国际联盟建立“世界甲状腺日”，选定5月25日为“世界甲状腺日”。•2009年由国际甲状腺联盟发起的，每年5月25日所在的周，为“国际甲状腺知识宣传周”，又称甲状腺周（InternationalThyroidAwarenessWeek）•旨在提高公众对于甲状腺疾病的知晓率，从而提高和改善甲状腺疾病的就诊率和治疗率。•2017年-第九届国际甲状腺疾病防治宣传周•主题为“其实不怪你，查查甲状腺”甲状腺指南•2006年AACE/ACE《甲状腺结节管理指南》，2010、2016年更新•2007年中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》•2009年美国甲状腺协会(ATA)《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》，2015年更新•2011年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊断与治疗指南》，2017年更新《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治指南》•2012年中华医学会《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》•2012年中华医学会《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》•2016年ATA《甲亢和其他病因导致的甲状腺毒症诊治指南》•2017中华医学会内分泌学分会《成人甲状腺功能减退症诊治指南》甲状腺概述甲状腺疾病实验室检查甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定内容血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和FT4甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。TT3、TT4、FT3和FT4循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%TT3、TT4、FT3和FT4结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。主要反映结合型激素，受TBG影响很大。TT3、TT4、FT3和FT4正常成人血清TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同实验室及试剂盒略有差异）正常成人血清FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及实验室差异较大）T4、T3标准值游离激素估计值•目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素•测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响•称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E•蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4•蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4在甲减诊断中起关键作用TT4降低更明显，早期TT3可正常注意：许多严重的全身性疾病可有TT3降低，并非甲减TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素影响TT4、TT3的因素血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好稳定性较差，且目前检测方法尚不精确。受疾病及药物等因素影响疾病影响：血清TBG