甲状腺疾病的外科

9B综合外科裘秋娣甲状腺疾病的外科治疗与护理甲状腺解剖、生理功能01左右两叶、峡部；内外被膜；4个甲状旁腺02喉返神经、喉上神经内支03合成、贮存、分泌甲状腺素04物质代谢、能量代谢、生长发育、调节机制甲状腺的解剖与生理甲状腺常见疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺结节甲亢（Graves病）甲减急性化脓性甲状腺炎；亚急性甲状腺炎；慢性淋巴细胞性甲状腺炎；慢性纤维性甲状腺炎；甲状腺囊肿甲状腺结节；甲状腺腺瘤；甲状腺癌；单纯性甲状腺肿因缺碘、先天性激素合成障碍或致甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，不伴甲状腺功能减退或亢进表现。机制未明。临床表现——甲状腺肿大，轻中度弥漫性肿大，表面平滑，质地较软，无压痛。进一步增大可扪及多个结节并引起压迫症状（咳嗽、呼吸困难；吞咽困难、声音嘶哑）甲减甲状腺激素合成与分泌不足或甲状腺激素生理效应不好，生理效应不足而致的全身性疾病。成人的甲状腺机能减退，不少由于手术切除、长期抗甲状腺药物治疗或使用放射性131碘治疗甲亢导致。临床表现：1．一般表现：怕冷、皮肤干燥少汗、粗糙、泛黄、发凉、毛发稀疏、干枯、指甲脆、有裂纹、疲劳、瞌睡、记忆力差、智力减退、反应迟钝、轻度贫血、体重增加。2．特殊表现：颜面苍白而蜡黄、面部浮肿、目光呆滞、眼睑浮肿、表情淡漠、少言寡语、言则声嘶、吐词含混。3．心血管系统：心率缓慢、心音低弱、心脏呈普遍性扩大、常伴有心包积液、也有疾病后心肌纤维肿胀、粘液性糖蛋白（PAS染色阳性）沉积以及间质纤维化称甲减性心肌病变。4．生殖系统：男性可出现性功能低下，性成熟推迟、副性征落后，性欲减退、阳痿和睾丸萎缩。女性可有月经不调、经血过多或闭经，一般不孕。无论对男女病人的生育都会产生影响。甲减5．肌肉与关节系统：肌肉收缩与松弛均缓慢延迟、常感肌肉疼痛、僵硬、骨质代谢缓慢、骨形成与吸收均减少、关节不灵、有强直感、受冷后加重、有如慢性关节炎、偶见关节腔积液。6．消化系统：患者食欲减退、便秘、腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻、半数左右的患者有完全性胃酸缺乏。7．内分泌系统：男性阳痿、女性月经过多、久病不治者亦或闭经、肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。8．精神神经系统：记忆力减退、智力低下、反应迟钝、多瞌睡、精神抑郁、有时多虑有精神质表现、严重者发展为猜疑性精神分裂症、后期多痴呆、环幻觉木僵或昏睡。9、眼部表现上视不皱额，下视睑迟落；突眼、少瞬目，裂宽内聚难。良性突眼无感觉，恶性突眼症多。恶性突眼又称浸润性突眼，内分泌突眼等，突眼度在18毫米以上，可有眼外肌麻痹，眶周水肿等，病人常诉畏光、流泪、眼痛刺痛。甲状腺腺瘤最常见的起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤。病理类型——乳头状型、滤泡型、混合型。腺瘤具有完整的包膜，40岁以下女性多发。病因——性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激？临床表现——颈部结节，多为单发、质稍硬、表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。乳头型腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。甲状腺癌最常见的来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，女性发病率高于男性。病理类型——乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌病因——放射线、TSH长期刺激、遗传因素、致癌基因作用？临床表现——颈部单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块；晚期声嘶、呼吸和吞咽困难；HORNER综合征（颈交感神经受压）、颈部淋巴结转移、远处转移至扁骨和肺。髓样癌可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低。甲亢多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌TH过多所致的临床综合征。Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿（Basedow病）：伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫病。病因——遗传因素、免疫因素、应激因素。临床表现——甲状腺肿大（弥漫性、对称性）、TH分泌过多综合征（高代谢综合征；精神神经症状；心血管系统；消化系统；肌肉骨科系统等）、突眼。甲状腺危象——高热、心率快、烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻等。甲状腺炎甲状腺炎是一种常见的甲状腺疾病，女性多见。临床表现多种多样，同一种类型的甲状腺炎在病程的不同时期不仅可以表现为甲状腺机能亢进，还可表现为甲状腺功能减退，可以表现为弥漫性甲状腺病变，还可以表现为甲状腺结节。本病是一种自身免疫性疾病，在多数患者的血清和甲状腺组织内含有针对甲状腺抗原的抗体，主要有甲状腺球蛋白抗体（TGA）、甲状腺微粒体抗体（MCA）。靶器官因某种原因引起抗原性改变；免疫活性细胞发生突变，抑制T细胞减少，B细胞失却抑制而更活跃，产生过量的抗体。当抗体抗原结合时，激活后释出细胞毒，造成甲状腺细胞的破坏。桥本氏甲状腺炎.起病缓慢，发病时多有甲状腺肿大，质地硬韧，边界清楚，部分患者可有压迫症状。初期时常无特殊感觉，甲状腺机能可正常，少数患者早期可伴有短暂的甲亢表现，多数病例发现时已出现甲状腺功能低下。病患常表现怕冷、水肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。亚急性甲状腺炎典型的表现为甲状腺剧痛，通常疼痛开始于一侧甲状腺的一边，很快向腺体其他部位和耳根及颌部放散，常常伴有全身不适、乏力、肌肉疼痛，也可有发热，病后3～4天内达到高峰，1周内消退，也有不少患者起病缓慢，超过1～2周，病情起伏波动持续3～6周，好转后，在数月内可有多次复发，甲状腺可较正常时体积增大2～3倍或者更大，接触时压痛明显。病后1周内，约一半患者伴有甲状腺功能亢进的表现，如兴奋、怕热、心慌、颤抖及多汗等；这些症状是由于急性炎症时从甲状腺释放出过量的甲状腺激素引起的，在疾病消退过程中，少数患者可以出现肿胀、便秘、怕冷、瞌睡等甲状腺功能减低表现，但这些表现持续时间不长，最终甲状腺功能恢复正常。辅助检查放射线131I——了解肿块的大小和位置细针穿刺细胞学检查——确诊性高；B超——了解甲状腺癌的大小、位置、数目及与邻近组织的关系血清钙——髓样癌的诊断甲状腺常规基础代谢率础代谢率%=（脉率+脉压）-111.清晨空腹静卧时进行。±10%为正常；+20%~30%为轻度甲亢；+30%~60%为中度甲亢；+60%以上为重度。手术指征单纯性甲状腺肿出现压迫症状、药物治疗无好转者，或疑有甲状腺癌变时应手术治疗。中重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者。甲状腺巨大，有压迫症状者。胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。甲状腺结节：单发实性结节超过1厘米大小；单发实性结节不到1厘米但伴有钙化或血流异常或淋巴结肿大；单发囊肿2-3厘米以上；多发结节中最大结节超过2厘米或结节中有钙化或血流异常或淋巴结肿大。并发症切口出血——术中止血不彻底、术中创面渗血明显、术后加压包扎不牢固。手足抽搐——术中不慎切除甲状旁腺喉部神经损伤——声音嘶哑、饮水呛咳气管软化——多为甲状腺肿瘤压迫气管造成管腔塌陷（甲状腺肿瘤严重并发症）甲状腺功能障碍——切除甲状腺组织过多甲状腺危象——多发生术前有甲亢者，术前准备不充分、机体原有感染炎症存在，突然停药、病人情绪不稳定甲状腺危象的防治抑制TH合成——PTU（丙硫氧嘧啶）抑制TH释放——服PTU后1-2小时用复方碘口服液，首剂30~60滴，以后每6-8小时5-10滴，一般使用3-7日。抑制T4转换与T3与受体结合——PTU、碘剂、β受体阻滞剂和肾上腺糖皮质激素。降低血TH浓度——血透、腹透或血浆置换对症治疗。术前护理心理护理全麻术前护理常规完善检查、检验备皮（下唇、乳头连线、斜方肌后缘、两侧腋窝）头低肩高体位锻炼服用碘剂者给予指导术后护理全麻术后护理常规饮食——先饮温开水，无呛咳，6小时候半流质，有呛咳者指导抬头进餐，弯腰低头吞咽；控制含磷较高的食物（牛奶、蛋黄、鱼等）；禁浓茶、咖啡等兴奋性饮料。体位——平卧6小时候半卧位30~45度，变换体位时手托颈部，翻身时头部与身体一起转动。疼痛护理病情观察——生命体征、引流管并发症观察与护理——出血（术后24小时内）、呼吸困难、神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象（术后12~36小时）。气道护理（甲状腺癌预防性气管切开）。