肩关节镜手术护理配合

肩关节镜手术护理配合苏州大学附属瑞华医院手术室田爱娇相关背景•关节镜：是一种观察关节内部结构的直径4-6mm的棒状光学器械，再一根细管的端部装有一个透镜将细管插入关节内部，关节内部的结构就会在监视器上显示出来是用于医生诊治关节疾病的内镜。对组织损伤小，合并症少，恢复快，住院时间短，术后痛苦轻微，是一种比较安全适用的新技术。优点•切口小不易感染，皮肤瘢痕极小•手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其他手术•一次关节镜手术可以同时治疗多种疾病•适应症宽，适用于关节内的各种各样病变•诊断明确，准确率可达98％，对病人经济有效禁忌症•关节周围或全身有多处感染灶患者•严重的骨性关节炎和类风湿性关节炎关节间隙明显变窄者•关节僵硬（绝对禁忌症）适应症•1.关节游离体明确诊断、摘除游离体。•2.痛性关节不稳定（习惯性脱位或半脱位）明确关节囊、盂唇损伤部位，可行修补手术。•3.肱二头肌断裂了解断裂的程度，切除断端，减轻疼痛。•4.肩袖断裂急性完全性肩袖损伤，由于漏液关节囊不能膨起，不宜行关节镜检查。对慢性肩袖断裂可明确病变情况，对不完全损伤可修整断端减轻疼痛。•5.骨关节炎清创，冲洗。•6.肩化脓性关节炎清理冲洗。•7.肩峰撞击综合征行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术。术前准备•1.术前应进行详细体征及X线等检查，大致明确病变的部位，以便术中重点观察。•2.术前用记号笔标明肩峰及肩关节周围的骨性解剖结构，包括喙突、肩峰、锁骨、肩锁关节等肩关节骨性标志和手术入口后方软点为关节镜入口，前方入口在喙突前外侧。•3.手术器械与设备多采用直径4.0cm30°广角关节镜、冷光源、摄像成像系统、监视器，手动器械、射频气化仪和计算机视频成像捕捉采集系统。•4.生理盐水3000ml＋1∶100肾上腺素1ml，悬吊于距离手术床高150cm处进行灌洗。麻醉和体位•采用全身麻醉。全麻下协助病人侧卧位，患侧向上，躯体向后倾斜20°~30°，上臂外展10°~15°，维持上臂位置，进行悬吊牵引，其方向与肱骨纵轴平行。用物准备•一般用物：剖腹包、普骨大包、手套、吸引器、8*20三角针、3-0慕丝线、11号刀片、皮肤拉钩、清创包、手术贴膜、3000ml生理盐水、盐酸肾上腺素•特殊用物：关节镜器械、刨削刀系统、塑料保护膜、冷光源、射频刀头手术步骤•常规消毒皮肤，铺单•连接镜头、光源、刨削刀系统、吸引器、冲洗管并固定手术步骤•1.在肩峰前后缘、肩胛冈外嵴、锁骨外端、喙突及肱骨头划出骨性标志。用示指触着喙突，拇指置于肩峰后外角，旋转活动上臂可感觉到肱骨头在指下活动，在肩峰后外角下方一拇指宽的位置即为肩后侧入路点。用长针头沿拇指边缘向前内方向（即喙突的位置）刺入关节腔，向腔内注入等渗盐水35～50ml直到液体可将针栓推出为止，将关节囊膨起，拔出针头手术步骤•2.牵引患肢，插入肩关节镜助手位于术者对面病人脚侧牵引上肢，使肩部前屈20°并内旋肱骨。在进针处做皮肤小切口，用锐套筒针沿原穿刺针方向刺入，经过三角肌及后旋肌群进入关节腔，有液体由套筒出水接头处流出后，拔除锐性针芯，换用钝头针芯将套筒伸入关节腔内。去掉针芯，插入4～6mm直径的30°关节镜（图3.18.4-8）。有时关节挛缩则需用3.8mm套筒，2.7mm关节镜。30°关节镜可检查肩关节大部分，70°关节镜可观察关节腔的后部结构。手术步骤•3.肩前侧入路位于喙突到肩峰前外侧缘连线的中点处。用长针头由此点向后方穿刺关节囊，并由进入后侧入路的关节镜观察进针点位置，针头最好由肱二头肌肌腱的内侧穿入关节囊。用后侧入路进入的同样方法，按照穿刺针头的方向，插入套筒。套筒连接进水管，保持关节囊膨胀。同样方法穿针由肱二头肌外侧进入关节囊，可再建立一前侧入路，置入探针等手术器械手术步骤•4.肩关节镜检查应按顺序检查关节内部结构并了解其解剖关系。检查顺序一般为肱二头肌肌腱，肱骨头关节软骨，前关节盂唇，盂肱韧带，肩胛下肌腱及隐窝，肩袖深面，盂上隐窝，后侧关节盂唇手术步骤•（1）肱二头肌长头：这是定位标法。肱二头肌近端与关节盂上方相连，肌腱进入肱骨头的二头肌腱沟（图3.18.4-11），顶端为肩袖，表面有滑膜覆盖。旋转肱骨头有助于肱二头肌腱的观察。以往做过手术的病人肱二头肌与肩袖间有粘连。在骨关节病例中可见肱二头肌腱撕裂或广泛粘连。肱二头肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纤维化，则应考虑有肱二头肌腱脱位。•手术步骤•（2）肱骨头：内外旋转肱骨头可看见大部分肱骨头表面软骨，应注意观察如肱骨后上方软骨有缺损，要怀疑有过肩关节脱位史。骨关节病人软骨面可有侵蚀现象。•（3）肩袖：肩袖再肱二头肌腱上方，表面有滑膜覆盖。肩袖可于接近肱骨头关节面处撕裂，此处应注意观察手术步骤•（4）关节盂：将关节镜伸到肱二头肌腱下方，牵引上肢使关节间隙增宽，观察前侧关节盂唇及盂的下缘，正常前侧关节盂唇与肱二头肌的止点相连（图3.18.4-12）。用探针由前侧入路检查关节盂唇，如前下方关节盂唇有撕裂，周围关节囊增厚，下盂肱韧带连同撕裂的盂唇一起离开，应考虑有习惯性肩关节脱位。手术步骤•在关节前方可见肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方关节囊增厚处为中盂肱韧带的位置手术步骤•慢慢将关节镜后撤，啊、察肱骨头后外侧关节面。•再缓慢旋转关节镜可看到盂下隐窝，该处有时可看到游离体，也可由此处进行滑膜组织采取手术步骤•5.肩关节镜手术肩关节手术需要有经验的医生进行。年轻病人肩关节较松弛，比较容易进入关节。而老年病人尤其有“冻肩”史者，则进入关节相当困难。•（1）游离体取出：小的游离体可吸出。大的游离体多位于下隐窝或肩胛下肌隐窝，由后路进入关节镜，前路插入器械，用三角技术将游离体取出。•（2）肩袖撕裂清理：在后入路置入30°关节镜，前侧入路进水，由第3入路用电动刨刀进行清理。•（3）肱二头肌撕裂清理：与肩袖撕裂伤的手术方法相似。•（4）盂唇撕裂切除：由后入路插入30°关节镜，前入路为进水通道，由前侧另做一入路，用刀将撕裂片的两端切断，将撕裂片取出，电动刨刀修整残端。器械护士配合•协助手术医生消毒铺单，提前15min洗手上台•根据器械种类、手术步骤分类摆放器械，以便术中快速传递，节省手术时间，减少出血和并发症•将消毒好的各种导线管道递于巡回护士分别连接•依次递穿刺针、手术刀、血管钳、关节镜等器械配合手术•密切观察手术进程，术中准确传递器械，注意动作轻柔巡回护士配合·术前1d访视病人，向患者及家属讲述手术目的和基本操作过程，时使患者对手术有足够的认识，消除负性心理，增强手术治疗的信心.术前确认仪器设备完好，连接电源，将显示屏放在主刀对侧•病人入室后在下肢开放静脉通道，并配合麻醉，协助手术医生摆放手术体位•配合医生上台，连接各导线、管道•术前遵医嘱配置冲洗液，冲洗液不足时及时添加•术中密切观察手术进展及病人生命体征变化，及时供应台上所需物品。确保手术顺利进行•术毕，观察病人生命体征，平稳后送回病房术中注意要点•牵引上肢时要适度，否则有引起臂丛神经损伤的危险•肩关节囊及周围软组织较膝关节厚，穿刺时不宜过猛，一面伤及关节软骨面•肩关节镜手术较困难，技术不熟练会伤及关节面术后护理•严密观察并发症的发生，警惕血管神经损伤的可能•术后24h内肩关节冰敷，有助于减少疼痛出血及减轻肿胀•术后无肩袖修补者用腕颈带悬吊，肘与胸之间垫一软枕，关节保持轻度外展位。有肩袖修补者给予肩关节外展支架固定于外展60°并发症•手术器械折断•肩关节前侧入路有可能伤及头静脉•关节漏液过多，液体流入周围组织，会引起腋窝部的神经血管损伤。牵拉上肢力量过大臂丛神经及腋神经损伤关节镜使用注意事项•关节镜属于精密仪器，需注意妥善保管和精心保养，应专人管理•冲洗装置应有一定的高度，冲洗用的盐水架应高于病人肢体1.5米•光源动力、摄像设备应定期检查维修，以保证手术顺利进行•每次术后必须将关节镜器械清洗干净，上油，置于专柜上锁，使用后记录THEEND!THANKYOU!