肿瘤的分类与分期

肿瘤的分类与分期肿瘤的概述肿瘤是一种常见病和多发病，其中恶性肿瘤严重危害着人类的健康和生命。肿瘤发病率在全世界范围内有增加趋势。中国常见的恶性肿瘤为：肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、子宫颈癌、肠癌，白血病、恶性淋巴瘤和鼻咽癌十大肿瘤。肿瘤的定义在致瘤因子的作用下，局部组织某一个细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致其克隆性增生而形成的异常新生物（neoplasm）。这种新生物形成的过程称为肿瘤形成（neoplasia）。肿瘤的生长方式膨胀性生长：大多数良性肿瘤所表现的生长方式外生性生长：良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长浸润性生长：大多数恶性肿瘤的生长方式肿瘤的扩散直接蔓延：瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束等部位侵入邻近正常器官或组织，继续生长。转移：恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。淋巴道转移血道转移：肺、肝种植性转移肿瘤的命名命名依据：组织来源命名原则：良性肿瘤在其来源组织名称后加“瘤”字即：起源部位＋起源组织＋瘤有时还结合肿瘤的形态特点命名即：起源部位＋形态特点＋起源组织＋瘤卵巢浆液性乳状头状囊腺瘤卵巢黏液型囊腺瘤肿瘤的命名恶性肿瘤来源于上皮组织的统称为癌，命名时在其来源组织名称之后加“癌”字；从间叶组织发生的恶性肿瘤统称为肉瘤，其命名方式是在来源组织名称之后加“肉瘤”。有时还结合肿瘤的形态特点命名即：起源部位＋形态特点＋起源组织＋癌／肉瘤卵巢浆液性乳头状囊腺癌小腿横纹肌肉瘤一个肿瘤中既有癌又有肉瘤的结构，则称为癌肉瘤。肿瘤的命名--特殊命名有些形态类似某种幼稚组织的肿瘤称为母细胞瘤恶性：如神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤等；良性：如骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤等。有些恶性肿瘤成分复杂或由于习惯沿袭，则在肿瘤的名称前加“恶性”如恶性畸胎瘤、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等。肿瘤的命名--特殊命名有些恶性肿瘤冠以人名：如尤文氏(Ewing)瘤、霍奇金(Hodgkin)淋巴瘤等。有些依据肿瘤细胞的形态命名：如骨巨细胞瘤、燕麦细胞癌、泡状核细胞癌。习惯命名：如白血病、精原细胞瘤、黑色素瘤等都是恶性肿瘤。肿瘤的分类肿瘤的分类以组织发生为依据，每类又按照生物学行为分为良、恶性两大类。新系列WHO肿瘤分类不仅以病理学改变作为基础，而且结合临床表现、免疫表型和分子遗传学改变。肿瘤的组织发生：1.上皮组织：外胚层：皮肤内胚层：胃肠中胚层：泌尿生殖器官2.间叶组织：纤维、脂肪、脉管、肌细胞、骨组织、软骨组织、粘液组织、软组织等3.淋巴造血组织：淋巴结及全身淋巴网状组织、骨髓等。4.神经组织：神经纤维、神经母细胞、神经胶质细胞、神经节、神经鞘膜、神经外胚层5.胚胎残余组织：脊索瘤、肾/肝/肺母细胞瘤等。6.组织来源未定：腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤等。组织类别组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位上皮组织鳞状上皮乳头状瘤皮肤、鼻窦、喉乳头状癌鳞状细胞癌子宫、皮肤、肺、鼻咽、阴茎、喉腺上皮腺瘤甲状腺、乳腺、胃肠、肺、支气管腺癌甲状腺、乳腺、胃肠、肺、其他腺上皮部位囊腺瘤囊腺癌卵巢混合瘤混合细胞癌唾液腺移行上皮乳头状瘤移行上皮癌肾盂、膀胱基底细胞基底细胞癌皮肤组织类别组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位间叶组织脂肪脂肪瘤四肢、皮下脂肪肉瘤下肢、腹膜后平滑肌平滑肌瘤子宫、肠胃壁、脉管壁、皮肤平滑肌肉瘤子宫纤维组织纤维瘤体表皮肤、四肢纤维肉瘤任何部位及器官横纹肌横纹肌瘤头颈部、腋下、会阴、胸壁横纹肌肉瘤四肢、子宫、阴道壁、肾、膀胱、胃肠、胆管、舌血管、淋巴管血管瘤淋巴管瘤血管肉瘤、淋巴管肉瘤皮肤、舌、唇骨、软骨骨瘤颅骨、长骨骨肉瘤长骨两端、膝部上下、弘骨上部软骨瘤软骨肉瘤长骨、短骨滑膜滑膜瘤滑膜肉瘤膝、腕、肘、肩、足组织类别组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位神经组织胶质细胞星形细胞瘤大脑、小脑、脊髓多形胶质母细胞瘤大脑、小脑成髓细胞瘤小脑神经鞘神经鞘瘤恶性神经鞘瘤四肢神经节神经节细胞瘤纵隔、后腹膜成神经节细胞瘤肾上腺脑膜脑膜瘤脑膜肉瘤脑膜组织类别组织来源良性肿瘤恶性肿瘤好发部位淋巴及造血组织淋巴组织淋巴瘤（霍奇金和非霍奇金）颈、纵隔、后腹膜、淋巴结、肠系膜造血组织白血病、多发骨髓瘤椎体、肋骨、胸骨、颅骨、长骨其他肿瘤绒毛组织葡萄胎绒毛上皮癌恶性葡萄胎子宫生殖细胞精原细胞瘤睾丸胚胎性癌睾丸多胚叶组织畸胎瘤恶性畸胎瘤纵隔、睾丸、卵巢、骶尾部成黑色素细胞瘤黑痣恶性黑色素瘤皮肤、眼、粘膜、口腔、鼻腔、食管、阴道、阴茎、直肠良性与恶性肿瘤的比较生长特性良性肿瘤恶性肿瘤生长方式膨胀性或外生性生长多为浸润性生长生长速度通常缓慢生长生长较快，常无止境边界与包膜边界清晰，常有包膜边界不清，常无包膜质地与色质接近正常组织与正常组织差别较大浸润性少数伴局部浸润一般有浸润蔓延现象转移性不转移一般多伴有转移复发一般不复发治疗不及时常易复发良性与恶性肿瘤的比较组织学特征良性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化良好分化不良异形性无明显异形性常有异形性排列与极性排列规则极性良好极性紊乱,排列不规则细胞数量稀散，较少丰富而密集核膜通常较薄通常较厚染色质细腻较少通常深染，增多核仁不增多，不变大粗大，数量增多核分裂相不易见到增多可见不典型核分裂癌与肉瘤的比较癌(Carcinoma)肉瘤(Sarcoma)肿瘤起源主要起源于内、外胚层主要起源于中胚层也可起源于中胚层也可起源于神经外胚层组织来源来自上皮组织来自间叶组织或原始的中胚层组织肿瘤部位多位于体表或内脏多位于躯干四肢腹膜后肿瘤外观切面常呈粗颗粒状，切面细腻，鱼肉样常有坏死常有出血组织学特点巢状，片块，弥漫性，单个瘤细胞常为纤维组织包绕被纤维组织包绕转移主要为淋巴结转移主要为血道转移肿瘤的分级与分期肿瘤的分级肿瘤的分级（grading）一般都用于恶性肿瘤。分级依据：分化程度的高低异型性的大小核分裂像的多少三级分级法：Ⅰ级为分化良好的，属低度恶性；Ⅱ级为分化中等的，属中度恶性；Ⅲ级为分化低的，属高度恶性。优点：简明的、较易掌握对临床治疗和判断预后有一定意义缺点：缺乏定量标准不能排除主观因素的影响。肿瘤的分期肿瘤分期(Staging)只针对恶性肿瘤。是评价恶性肿瘤数量和位置的过程。是描述恶性肿瘤的严重程度和受累范围。帮助医生制定相应的治疗计划了解疾病的预后和转归。是医生讨论患者病情的通用语言。有助于为患者制定针对性的临床试验方案。肿瘤的分期临床分期的基本因素：原发（初始）肿瘤的部位原发肿瘤的大小和数量肿瘤浸润的深度、范围是否累及邻近器官淋巴结的受累情况（肿瘤是否已经侵及邻近的淋巴结组织）是否存在转移病灶（肿瘤是否已经播散至体内的远隔部位）肿瘤的分期系统TNM分期系统：国际上最为通用的肿瘤分期系统，是临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。其他分期系统：大肠癌的Dukes分期淋巴瘤的AnnArbor某些国家和地区的独立分期，如日本胃癌的分期等。肿瘤TNM分期国际癌症联盟（UICC）TNM分期T：Tumor，原发肿瘤的范围N：LymphNode，区域淋巴结转移及范围M：Metastasis，远处转移临床分期（clinicalstaging，CTNM）病理分期（pathologicalstaging，PTNM）肿瘤TNM分期目的1.制定合理治疗方案2.正确评价疗效3.判断预后4.有利于交流5.有利于对人类癌症的的连续研究肿瘤TNM分期的类型(一)临床分期（clinicalstaging）:CTNM通过物理诊断，影像学检查及病理活检等手段得到肿瘤分期的信息。是医生对患者在接受治疗前，进行诊断所做出的。术前治疗已作为标准治疗方案应用于多种肿瘤。术前临床分期对于筛选术前治疗的病例提供了依据。肿瘤TNM分期的类型(二)病理分期（pathologicalstaging）：PTNM只针对接受手术切除或肿瘤探查的患者。是综合了临床分期和手术及病理结果所做出的。判断患者的预后和制定个体化术后辅助治疗。临床分期与病理分期临床分期与病理分期有不一致性。病理分期真实反映了病变范围，较临床分期准确。病理分期能客观判断预后，并指导术后治疗。TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）①Tx—原发肿瘤不能确定；X代表未知。②T0—无原发肿瘤的证据；0代表没有。③Tis—原位癌；is代表insitu原位。④T1、T2、T3、T4—原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。（二）区域淋巴结（N）①Nx—区域淋巴结（转移）不明；X代表未知。②N0—无区域淋巴结转移；0代表没有。③N1、N2、N3—区域淋巴结侵犯递增。TNM通用定义（三）远处转移（M）①Mx—远处转移存在与否不能确定；②M0—远处转移不存在；③M1—远处转移存在。各种肿瘤的TNM分期标准由各专业会议协定的。TNM通用定义TNM分期--非小细胞肺癌T分级：Tis：癌症只限于气道通路的内层细胞。没有扩散到其它的肺组织，这期肺癌通常也叫做原位癌。T1：肿瘤小于3cm，没有扩散到脏层胸膜（包裹着肺的膜），并且没有影响到主要支气管。T2：癌症具有以下一个或者多个特征：大于3cm累及主要支气管，但距离隆突（气管分成左右主要支气管的地方）超过2cm已经扩散到脏层胸膜部分阻塞了气道，但没有造成全肺萎陷或肺炎。T3：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到胸壁、膈肌（将胸部和腹部分开的呼吸肌），纵隔胸膜（包裹着双肺之间空隙的膜），或者壁层心包（包裹心脏的膜）。累及一侧主支气管，距隆突（气管分成左右主支气管的地方）少于2cm但不包含隆突。已经长入气道足以造成全肺萎陷或者全肺炎。T4：癌症具有以下一个或者多个特征：扩散到纵隔（胸骨后心脏前面的间隙）、心脏、气管、食管（连接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（气管分成左右主支气管的地方）。同一个肺叶里有两个或者两个以上独立的肿瘤结节有恶性胸水（在围绕肺的液体里含有癌症细胞）。TNM分期--非小细胞肺癌N分级：N0：癌症没有扩散到淋巴结N1：癌症扩散的淋巴结仅限于肺内、肺门淋巴结（位于支气管进入肺地方的周围）。转移的淋巴结仅限于患肺同侧。N2：癌症已经扩散到隆突淋巴结（气管分成左右支气管位置的周围）或者纵隔淋巴结（胸骨后心脏前的空隙）。累及的淋巴结仅限于患肺同侧。N3：癌症已经扩散到同侧或者对侧锁骨上淋巴结，和（或）扩散到患肺对侧肺门或者纵隔淋巴结。TNM分期--非小细胞肺癌M分期：是否转移到远处组织或者器官。M0：没有远处扩散。M1：癌症已经扩散到一个或者多个远处部位。远处部位包括其它肺叶、超出以上N分期里所提及的淋巴结、其它器官或者组织，比如肝、骨或者脑。TNM分期--非小细胞肺癌TMN分期：0期Tis（原位癌）；N0；M0IA期T1；N0；M0IB期T2；N0；M0IIA期T1；N1；M0IIB期T2；N1；M0或T3；N0；M0IIIA期T1-2；N2；M0或T3；N1-2；M0IIIB期任何T；N3；M0或T4；任何N；M0IV期任何T；任何N；M1TNM分期--非小细胞肺癌肿瘤治疗原则良性肿瘤及交界性肿瘤:以手术切除为主。尤其交界性肿瘤必须切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤:拟定综合治疗方案，在控制原发病灶后，进行转移灶的治疗。恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系。I期：手术为主。II期：局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。III期：采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：有全身治疗为主，辅以局部对症治疗。非小细胞肺癌的临床分期左肺上叶类圆型肿块，大小约3*4cm，有分叶，毛刺，胸膜牵拉，血管聚拢，纵膈未见淋巴结肿大，考虑周围型肺癌可能性大。临床分期：cT2N0M0IB期非小细胞肺癌的病理分期患者术后常规病理：（左肺上叶标本）腺癌，(肿瘤最大径4.0cm)，支气管切缘未见癌组织，肺门淋