肿瘤的康复

康复医学科肿瘤的康复肿瘤的定义是机体在某些致癌因素的作用下，使一些组织的细胞失去了其生长的正常调控，呈现过度而不协调的克隆性增殖而形成的新生物，因常在局部形成肿块，称肿瘤。肿瘤的分类及命名良性肿瘤恶性肿瘤（癌和肉瘤）生长速度慢快生长方式膨胀性生长浸润性生长与周围组织关系有包膜、不侵犯周围组织、界限清楚、活动度大破坏周围组织、界限不清、活动受限血液供应血液供应充分、肿瘤完整、体积有时很大血液供应不足、常在中间区形成坏死,发生溃烂转移无有全身影响一般不影响全身情况，如体积巨大或发生在重要器官，亦可威胁生命晚期严重影响全身，可出现极度衰弱、贫血（恶病质）治疗后不容易复发容易复发31.按生长特性分类：分为良性肿瘤和恶性肿瘤肿瘤的分类及命名2.按组织来源分类：——按不同组织来源分为①间胚叶肿瘤，如：纤维瘤、纤维肉瘤②上皮组织肿瘤,如：腺瘤、腺癌③神经组织肿瘤,如：神经纤维瘤、神经纤维肉瘤④其它杂类肿瘤,如：畸胎瘤、恶性畸胎瘤（畸胎癌）4肿瘤的分类及命名3.命名良性肿瘤：组织来源+瘤如：甲状腺瘤恶性肿瘤：上皮发生的恶性肿瘤——癌,组织来源+癌如：鳞状上皮发生叫鳞状上皮癌腺上皮发生叫腺癌胎盘组织的绒毛滋养叶细胞发生的叫绒毛膜上皮癌间胚叶发生的恶性肿瘤——肉瘤,组织来源+肉瘤如：纤维组织发生叫纤维肉瘤骨——骨肉瘤淋巴组织——淋巴肉瘤其它：肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤、白血病、黑色素瘤（恶性黑色素瘤）5恶性肿瘤的发生率WHO:2000年全球癌症死亡700万占全部死亡12%在发展中国家占9%在发达国家占21%2020年每年新发病数1500万发展中国家增加73%发达国家为29%我国癌症现状据统计，1981年至2000年我国59种恶性肿瘤的总发病率上升了近50%，目前癌症死亡已成为我国人口的第一位死因。癌症不仅严重影响患者的生命质量，而且医疗负担十分沉重，全国癌症诊治每年花费数百亿元人民币，严重制约着我国的经济发展，影响社会和谐。人口老龄化是肿瘤发病率上升的主导因素，其他因素包括吸烟、各种污染、不合理膳食、肥胖和缺乏体育锻炼等。今后20年间我国癌症发病还将继续增加。肿瘤的病因学恶性肿瘤的病因尚未完全被了解。1、外界因素化学因素物理因素生物因素化学致癌因素A、烷化剂生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，环氧乙烷，苯，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。B、多环芳香烃类化合物3、4苯丙芘、沥青、煤焦油，易致皮肤癌与肺癌C、氨基偶氮类为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌D、亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关E、真菌毒素和植物毒素黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等F、生活嗜好物，香烟、槟榔等Ｇ、其它金属致癌剂（铬、砷）---皮肤癌；某些药物、矿物。物理因素A、电离辐射放射线，致皮肤癌，白血病B、紫外线致皮肤癌C、其它烧伤深瘢痕长期存在易癌变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关生物因素主要为病毒因素DNA肿瘤病毒致癌病毒RNA肿瘤病毒如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。此外，细菌、寄生虫与肿瘤有关。2.内在因素遗传因素：某些肿瘤具有家族聚集性和遗传性，称遗传易感性（hereditarysusceptibility)内分泌因素：雌激素，催乳素：乳腺癌；雌激素：子宫内膜癌；雄激素：前列腺癌免疫因素：器官移植，免疫抑制剂，AIDS。营养因素：高脂饮食：乳腺癌，结肠癌精神因素：长期抑郁：胃癌临床表现乳腺、皮肤、舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块疣或黑痣明显变化（颜色加深、迅速增大、瘙痒、溃疡、出血）持续性消化不良吞咽食物时梗噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适、食管内异物感耳鸣、听力减退、鼻塞、头痛、抽吸咳出的鼻咽分泌物带血月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血持续性声音嘶哑、干咳、痰中带血原因不明的大便带血及粘液或腹泻、便秘交替，原因不明的血尿久治不愈的伤口、溃疡原因不明的较长时间体重减轻十大警告信号临床表现局部表现肿瘤的形态、颜色、大小、硬度、边缘、分泌物、疼痛、功能障碍全身表现①阻塞症状②压迫症状③破坏器官结构与功能14临床表现④发热、消瘦、贫血、乏力⑤疼痛⑥全身异常表现或综合征.低血糖综合征.骨关节肥大.皮疹和瘙痒症.红细胞增多症.皮肌炎15副肿瘤综合征副肿瘤综合征是值得我们关注的一组临床症状。副肿瘤综合征是原发性恶性肿瘤（多为肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）对患者神经系统或/和骨骼肌远隔效应所引起的一组临床症状群。副肿瘤综合征的主要临床表现有：进行性小脑变性脑病和脑干脑病视神经病变和视网膜变性斜视眼阵挛脊髓病变周围神经病变肌肉病变（Lambert-Eaton肌无力综合征/类重症肌无力综合征、多发性肌炎与皮炎）肿瘤的诊断病史：主诉，性别，年龄，病程长短，发展快慢，家族癌瘤史体检：全身检查，局部检查实验室检查：三大常规，胃肠液，痰液，生化，标记物特殊检查：①影象检查②内窥镜③病理和细胞学检查17肿瘤的治疗一般治疗原则：良性肿瘤及交界型肿瘤以手术治疗为主恶性肿瘤：综合治疗，包括手术、放疗、化疗、生物治疗及中药治疗、物理治疗等综合治疗就是根据病人所患肿瘤的病理类型，侵犯的范围（临床分期），转归的趋势（局限、进展、复发或转移）以及病人机体的状态，将目前治疗肿瘤最有效的方法进行有机的组合起来，有计划、有步骤的进行治疗，目的是大幅度地提高病人生存率和生活质量。注意治疗充分但要防止治疗过度。肿瘤治疗中多学科的应用手术生物治疗手术康复治疗中药治疗放疗化疗手术治疗手术治疗是实体肿瘤最有效的治疗方法，手术方式有：根治术：扩大根治术：改良根治术：姑息手术：减症手术：激光手术，超声手术，冷冻手术其他手术：切除活检术，切取活检术，探查术化学治疗抗癌药物作用机制及分类细胞毒素类药物：作用于DNA或RNA，细胞死亡抗代谢类药物：干扰核酸代谢，阻断核酸合成抗生素类：干扰DNA复制生物碱类：干扰纺锤体形成激素类：拮抗激素或反馈抑制其他类：铂类化疗首选化疗肿瘤淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病、小细胞肺癌配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌化疗副作用骨髓抑制消化道反应脱发出血性膀胱炎免疫功能抑制肝肾功能损害心脏毒性放疗肿瘤对放射线的敏感性分为三类高度敏感：淋巴造血系统肿瘤中度敏感：鳞癌及部分未分化癌低度敏感：腺癌、软组织及骨肉瘤外照射（直线加速器）内照射（后装）生物治疗免疫治疗非特异性免疫治疗特异性免疫治疗基因治疗中医治疗目前，中医已成为与手术并列治疗肿瘤的二大手段之一，在制订治疗方案时应中西医结合，做到方案规范，合理，肿瘤治疗的实质是最佳治疗方案的选择问题。规范的治疗方案：攻补兼施，辩证论治中华中医药学会《肿瘤中医诊疗指南》:“早期以攻为主，中期攻补兼施，晚期以补为主，辩证论治”,这里的早期除指西医确诊的早期以外,如果晚期患者症状不明显也可以按早期治疗。主要方法有：辅助治疗、治疗（攻法、补法、抗癌中药等）肿瘤的康复肿瘤康复尚无明确公认的概念，根据国内外有关资料，参考一般康复的定义，我们不妨可以这样描述，肿瘤康复就是调动医、患、家庭和社会各方面的积极性，综合运用西医、中医、心理、营养、身心锻炼、社会支持等措施和技术，最大限度地提高癌症的治愈率，延长病人的生存期，改善病人的生活质量，帮助病人早日回归社会。康复治疗肿瘤患者有以下几方面的康复需要：1．身体方面癌症患者除渴望尽快清除体内的肿瘤以外，也希望能及时解除疼痛、咳嗽、呼吸困难、恶心、厌食、营养不良等躯体痛苦，减轻各种治疗所带来的不良反应，需要增强体质，为各种治疗及适应家庭和社会生活提供良好的身体条件。2．心理方面癌症的难治性、长时期的疾病折磨以及疾病引起的社会适应性的明显降低都可以使病人产生较严重的心理问题或障碍。病人需要得到理解、支持、鼓励和安慰，减轻心理上的痛苦。3．社会方面癌症病人仍然具有社会属性，病人有得到家庭及社会支持、受人尊重、建立人际关系、参加社会活动、重新工作等权利和要求。这些都需要通过康复治疗来给予指导和解决。肿瘤侵入导致结构和功能损害肿瘤治疗所致的身体结构和功能损害恶病质一、身体机构与功能TNM分期机体结构与功能障碍与患者生活质量评估疼痛评定康复评定肿瘤侵入导致结构和功能损害如癌细胞侵润和压迫支气管引起阻塞性肺炎和肺不张，压迫胆管引起梗阻性黄疸等。肿瘤治疗所致的身体结构和功能损害如胃癌大部分切除后消化功能障碍、乳腺癌根治术后肩关节功能障碍与上肢淋巴水肿等。恶病质以体重下降、骨骼肌肉萎缩、进行性肌营养不良为特点的多器官综合征。TNM分期临床意义TX原发肿瘤的情况无法评估T0没有证据说明存在原发肿瘤Tis早期肿瘤没有播散至相邻组织T1-4大小和/或原发肿瘤的范围NX区域淋巴结情况无法评估N0没有区域淋巴结受累（淋巴结未发现肿瘤）N1只有附近的少数淋巴结受到累及N2介于N1和N3的状况之间的情况（并不适用于所有肿瘤）N3远处的和/或更多的淋巴结受到累及（并不适用于所有肿瘤）M0没有远处转移（肿瘤没有播散至体内其他部分）M1有远处转移（肿瘤播散至体内其他部分）机体结构与功能障碍与患者生活质量评估1.正常生活：肿瘤已控制，无残疾。2.生活质量好：肿瘤已控制，但遗留由治疗引起的残疾3.生活质量较差：肿瘤已控制，因肿瘤出现残疾4.生存期有限：肿瘤未控制，因肿瘤和治疗出现残疾，生活质量较差，生存期有限疼痛评定视觉模拟评分法（VAS）无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。二、活动能力肿瘤及肿瘤治疗会对患者产生巨大的影响，因此需要对肿瘤患者进行躯体功能状态评估，常用Karnofsky(KPS)量表评估。Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准评分正常，无症状和体征100分能进行正常活动，有轻微症状和体征90分勉强进行正常活动，有一些症状或体征80分生活能自理，但不能维持正常生活和工作70分生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助60分常需要人照料50分生活不能自理，需要特别照顾和帮助40分生活严重不能自理30分病重，需要住院和积极的支持治疗20分重危，临近死亡10分死亡0分得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。三、心理行为和社会功能评估怀疑期害怕和恐惧期心理行为沮丧期适应期接受期常用评定量表有抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD）、焦虑自评量表（SAS)康复治疗与临床治疗的关系康复治疗与临床治疗既有统一性，又有对立性。从方法上二者有许多共同之处，例如，临床上的一些姑息治疗，如解决消化道阻塞进行的改道手术、肿瘤压迫呼吸道而进行的放射治疗等，也可以说是康复治疗。再如，免疫治疗、中医中药治疗等既可以作为临床治疗，也可用于康复治疗。但临床治疗和康复治疗所采用的手段各有侧重，前者主要采用手术、放疗、化疗，后者更偏重于心理治疗、减轻病人的痛苦、营养支持、生活指导等。从时间上看，一般认为临床治疗在前，康复治疗在后，但实践中二者已无严格界限。一旦建立诊断，毫无疑问要首先进行临床治疗，但同时也离不开康复治疗。譬如，肿瘤病人的心理问题几乎贯穿于整个诊疗过程之中，所以诊疗的开始就应该实施心理康复治疗。从某种意义说，临床治疗本身也可以起到很好的心理治疗作用，因为疗效的好坏直接影响着病人的心理变化过程。另外，设计临床治疗方案也应该考虑日后病人器官功能的恢复和重建问题。总之，康复治疗和临床治疗二者不能截然分开，在实际工作中，应根据不同的病情、在不同的时间