脑梗病例分析案例报告

案例六脑卒中案例报告11级涉外1班第3组柳淑君2011032109郑嘉祺2011032116姜春娇2011032117李静煊2011032118王优2011032122许宁2011032126陆冬燕2011032127病例介绍F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。病例介绍入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。病例介绍入院后按照ABCD评分得5分（年龄、血压、一侧肢体无力、症状持续10-59分钟）。患者的失语症和右上肢无力在下午完全缓解。第二天各项检查完成，血常规无异常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.颈动脉超声示在左颈动脉分支有80％-90％的狭窄，右侧颈动脉50％-60％狭窄。进一步的CT血管造影证实了这一结果。1.患者为什么没有进行溶栓治疗？溶栓治疗的益处：1）溶解血栓，早期恢复供血2）快速恢复梗死区微循环，缩小梗死体积。3）缩短缺血损害的时间，从而获得脑血氧的早期重灌注，减轻缺血程度。4）限制神经细胞及功能的损害5）使可逆性损害的缺血组织恢复溶栓治疗的风险：颅内出血溶栓治疗后血管再闭塞出血和严重水肿再灌注损伤溶栓治疗的适应证：年龄不超过75岁发病6小时之内血压低于180/110mmHg无意识障碍瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时头部CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶病人或家属同意溶栓治疗禁忌证：有出血倾向或出血素质近3个月内有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史，体检发现有活动出血或者外伤的证据。血压高于180/110mmHg。CT有大片的低密度病灶。体温39°C以上伴有意识障碍的病人。有严重的心、肝、肾功能障碍。既往有颅内出血、蛛网膜下隙出血和出血性脑梗死病史者。病例介绍F先生，81岁。有外周血管疾病、持续性跛行、高脂血症、高血压、轻度认知障碍、痛风等。每天的治疗药物包括：阿司匹林81mg，赖诺普利10mg，阿托伐他汀20mg，别嘌呤300mg。之前从未出现过神经系统的症状。今晨出现了急性的自我表述困难和右侧上肢无力。120急诊入院。血压172/98mmHg，脉搏88次/分，律齐。神经系统检查：失语，右侧面颊、右上肢肌力减退。病例介绍入院后做了头颅CT检查，没有显示急性损害和缺血的迹象。尽管在出现症状的90-120分钟内患者的肌力下降在好转，但仍存在失语。患者和家人十分关注溶栓治疗带来的出血风险。在接下来数小时，患者症状有进一步好转，能更清晰的自我表述。2.急性缺血性脑卒中患者入院后需要进行哪些评估？1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、偏头痛、痫性发作、感染、创伤等。一般体格检查：评估气道、循环、呼吸等。神经系统体检：1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见1.脑病变检查：1）平扫CT2）多模式CT3）标准MRI4）多模式MRI2.血管病变检查：1）颈动脉双功超声2）MRA3）CTA4）DSA1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见所有患者都应做的检查：1.平扫脑CT或MRI2.生化全套3.心电图、心肌缺血标志物4.血常规5.凝血四项6.血氧饱和度7.胸部X线检查1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见缺血性脑卒中的诊断：1.急性起病；2.局灶性神经功能缺损；3.症状和体征持续数小时以上；4.脑CT或MRI排除出血和其他病变；5.脑CT或MRI有责任梗死病灶。1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见当前国际广泛使用TOAST病因分型：1.大动脉粥样硬化型2.心源性栓塞型3.小动脉闭塞型4.其他明确病因型5.不明原因型1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见应包括如下5个步骤：1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病；2.是否为缺血性脑卒中？排除脑出血；3.脑卒中严重程度？应根据神经功能缺损量表评估；4.能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症；5.病因分型？参考TOAST标准。1.评估和诊断1）病史和体征2）脑病变与血管病变检查3）实验室及影像检查选择4）诊断5）病因分型6）诊断流程推荐意见1.对所有疑似脑卒中患者应进行头颅CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）；2.在溶栓等治疗前，应进行头颅CT检查（Ⅰ级推荐）；3.应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）；4.所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）；5.用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）；6.应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐）。护理评估1.了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、饮食习惯、有无烟酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动，长时间静坐等。2.评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。3.了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.评估患者对疾病的认识和心理状态。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？3.患者的药物治疗方案是否需要调整？①阿司匹林：为非甾体类抗炎药，主要是抑制血小板的释放反应和聚集反应，从而起到改善微循环，降低血浆黏度，起到抗血栓形成作用。②赖诺普利：为口服降压药，是依那普利拉的赖氨酸衍生物，具强力血管紧张素转换酶抑制作用。用于治疗原发性高血压及肾血管性高血压。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？临床上常用尼莫地平口服，对高血压合并脑血管疾病患者可优先选用。为第Ⅱ类钙通道阻滞药，能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。尼莫地平的优点：不减少脑血流量，没有中枢神经系统的不良反应，而且可以选择性扩张脑血管。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？根据《美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》：缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和预防其他血管事件的目的，推荐在发病超过24h后方可降压（Ⅰ类，A级证据）。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？③阿托伐他汀：能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成。根据《美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考虑用烟酸或吉非贝齐治疗（Ⅱb类，B级证据）。案例中高密度脂蛋白为38mg/dl，低于正常值，故可联合使用吉非贝齐。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？吉非贝齐是一种苯氧芳酸衍生物，其药理作用为：①提高脂蛋白酯酶活性，使血浆甘油三酯清除增加。②抑制外因血液中脂肪酸分解，并减少肝脏游离脂肪酸分泌，使胆固醇和甘油三酯合成原料减少，胆固醇和甘油三酯合成减少。③抑制极低密度脂蛋白和载脂蛋白B合成。④升高高密度脂蛋白胆固醇，有利于胆固醇转运和清除。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？④别嘌呤：使尿酸生成减少，降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨关节及肾脏的沉着，有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解，促使痛风结节的消散。⑤胃保护剂：泮托拉唑，可防止胃溃疡和出血。3.患者的药物治疗方案是否需要调整？⑥脑保护剂：依达拉奉，是一种有效的脑神经保护剂，不影响纤溶系统。作用：新型自由基清除剂。清除自由基→抑制脂质过氧化抑制脑细胞的过氧化作用及神经细胞死亡减轻脑缺血及其引起的脑水肿对血脑屏障穿透率高，快速高效作用于靶组织4.本患者如考虑手术治疗可进行何种手术？颈动脉内膜剥脱术1．颈动脉内膜剥脱术：对于轻或中度狭窄的患者(50％)，手术风险大于获益。在发生脑血管事件后，CEA应尽早进行(理想是在2周内)。不伴有器官功能衰竭或严重心脏病的高龄患者(75岁)能从CEA中获益。颈动脉狭窄患者CEA术前和术后均应使用阿司匹林。颈动脉内膜剥脱术--推荐意见(1)症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者，推荐实施CEA(I级推荐，A级证据)。(2)症状性颈动脉狭窄50％～69％的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA(I级推荐，A级证据)，可能最适用于近期(2周内)出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者(Ⅲ级推荐，c级证据)。(3)建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(H级推荐，B级证据)。(4)建议术后继续抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。颅内外动脉狭窄血管内治疗2．颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术(CAS)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。多项研究提示，CAS可以有效治疗症状性颈动脉狭窄，但是没有证据提示其在脑卒中二级预防中优于CEA，目前没有直接将CAS与最好的内科治疗进行比较的研究。颅内外动脉狭窄血管内治疗CAS治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防的有效性，较少的脑神经病变、颈部血肿的并发症和较高的再狭窄率。但2008年2月的一项荟萃分析显示，CAS在30d内脑卒中或死亡风险较CEA更高。颅内外动脉狭窄血管内治疗--推荐意见(1)对于症状性颈动脉高度狭窄(70％)的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(Ⅳ级推荐，D级证据)。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(H级推荐，B级证据)。对于高龄患者行CAS要慎重(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(1I级推荐，B级证据)。(3)支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(Ⅳ级推荐，D级证据)。5.出院后患者应注意哪些问题？TIA或缺血性卒中患者危险因素包括：高血压吸烟糖尿病脂质代谢紊乱饮酒肥胖体力活动少代谢综合征杜万良,栾璟煜,王春育,等.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南[J].中国卒中杂志,2011,6(1):53-86.5.出院后患者应注意哪些问题？出院指导：一、休息二、用药三、自我护理与自救四、体力活动五、饮食与营养六、心理和生活指导七、定期复查休息可休息2周至1个月发作时卧床休息，枕头不宜过高（15-20度为宜）仰头或头部转动时应缓慢，转动幅度不要太大用药控制高血压、高血脂，遵医嘱进行抗凝治疗，按时服药注意药物副作用尼莫地平:精神迟滞和锥体外系症状抗凝药物:出血如牙龈出血、皮下瘀点自我护理与自救学会自己监测血压并记录结果。每天晨起时测量血压，感到头晕时立即测量血压，若血压过高或过低都应去医院，在医生的指导下及时处理。建立完整的个人血压档案要定期监测血压、血糖等保持排便通畅如出现肢体麻木无力、头晕、头疼、复视或突然跌倒时应引起高度重视，及时就医。