脑炎患者的护理查房

脑炎患者的个案护理主要内容二三四五病例介绍一概述护理诊断护理措施护理评价六讨论概述抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎（抗NMDA受体脑炎），是从2007年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤，多见于儿童、青少年及女性患者。抗N-甲基-D-门冬氨酸受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。NMDA受体额叶海马离子型谷氨酸受体分布于海马、前额皮质被NMDA激活与学习、记忆和精神行为密切相关概述抗NMDA受体脑炎自身免疫性脑炎临床症状流感样症状（发热、头疼、疲劳）严重的精神行为异常意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状昏迷、癫痫持续状态、低通气等辅助检查头部MRI改变不显著脑电图（EEG）常提示高度异常脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症NMDA受体抗体（+）---血、脑脊液基本资料病室：22病室22床姓名：**性别：男性年龄：29岁职业：司机婚姻状况：已婚家庭情况：育有2子医保：农村合作医疗病例介绍临床特点：精神行为异常意识模糊四肢强直可疑痫性发作不自主运动自主神经功能紊乱低通气综合征病例介绍2016年1月13日开始出现重复语言，无故发笑，视物模糊16日天后开车撞了垃圾桶，未受伤但言语混乱，幻觉、妄想27日天后出现发热，发作性四肢强直，意识模糊，口吐白沫，挤眉弄眼送至湘雅附二就诊无好转2016年2月12日来我科就诊病例介绍现病史病例介绍既往史既往体健，有车祸病史，只有皮外伤否认高血压、糖尿病史否认肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病史否认手术、外伤史否认食物药物过敏史病例介绍神经系统查体一般情况：意识模糊，表情淡漠，反应迟钝颅神经：双侧瞳孔等大约3mm，对光反射（+），查体欠合作肌容积：未见肌萎缩肌力、肌张力：不配合共济运动：不配合步态及姿势：不配合病理反射：阴性脑膜刺激征：阴性辅助检查（2016.2.1-2016.2.21）脑脊液抗谷氨酸受体（NMDA）抗体：阳性（+++）血清抗谷氨酸受体（NMDA）抗体:阳性（++）钠离子：158.1mmol/L↑氯化物：114.4mmol/L↑肌酐：108.6umol/L↑诊断依据辅助检查（2016.2.1-2016.2.21）高度异常脑电图辅助检查（2016.2.1-2016.2.21）颅脑MRI平扫及DWI未见明显异常诊断抗NMDA抗体脑炎高钠高氯血症肾功能异常主要诊疗经过（2016.2.1-2016.2.21）重症监护免疫治疗抗惊厥抗病毒促醒抗精神行为异常营养神经对症治疗言语减少、淡漠、不语间断出现以口周和四肢为主的不自主运动自主神经功能紊乱（发热、汗多）通气不足神志模糊四肢强直护理问题体温过高与自主神经功能紊乱有关有受伤的危险与惊厥发作及精神行为异常有关躯体移动障碍与四肢屈曲强直、违拗有关意识障碍与大脑皮层受损致功能下降有关营养失调低于机体需要量与摄入不足有关潜在并发症癫痫、肺部感染、低通气综合征焦虑与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关护理目标患者体温维持正常精神行为异常明显改善意识障碍改善无受伤及皮肤破损的发生患者的躯体活动能力增强患者营养状况良好患者树立信心、主动配合治疗无继发感染、四肢抽搐、大小便失禁的发生护理措施精神行为异常的护理情绪低落、反应淡漠时的护理：防撞伤，咬伤，备纱布包裹的压舌板，保护性约束。易激怒、躁狂、情绪激动时的护理：床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。遵医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物。护理措施惊厥的护理床旁要备压舌板、吸痰、吸氧装置。24小时陪人陪伴。癫痫发作时，护士应尽快将压舌板或毛巾置于患者上下臼齿间以防舌头咬伤，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。遵医嘱给予安定10mg肌注或静脉推注。抽搐缓解后检查患者口腔，是否有牙齿脱落或咬伤舌头。做好床头交接班。护理措施呼吸道的护理优化病房环境，减少探视。鼻饲流质时床头抬高30°，鼻饲完后保持体位至少30分钟不变，避免吸入加重肺部感染。密切观察病情变化，尤其是呼吸情况，必要时给予气管切开及使用呼吸机辅助呼吸。及时吸痰保持呼吸道通畅。护理措施发热的护理每天至少测量体温6次，以便及时发现患者的病情变化。对躁动不合作的患者，护士要有方法，保证体温测量准确。若患者出现高热，应及时通知医生，遵医嘱给予对症处理，同时为患者行物理降温：温水擦浴、冰敷大动脉处或头置冰帽，持续高热不退者给予冰毯物理降温。给予患者适量温开水，出汗多者及时擦干汗水，更换衣服床单等，保持床单位清洁干燥。注意保暖，防止受凉使病情加重。护理措施皮肤的护理勤翻身、拍背保持床单位皮肤清洁干燥上气垫床增强营养做好管道护理护理措施特殊用药的护理阿昔洛韦：根据患者年龄体重取阿昔洛韦0.5g或0.25g溶解后注入250ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射中，使药物浓度不超过7g/L，输液时间1小时以上，否则易引起静脉炎，配制后的溶液应在12小时内使用。甲泼尼龙：实施大剂量甲泼尼龙冲击疗法，即0.9%氯化钠注射液500ml加入甲泼尼龙注射液1.0g静脉滴注，3-4h滴完，1次/d，连用3-5d为一疗程，然后改口服泼尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐渐减量至停药。护理措施特殊用药的护理免疫球蛋白：输注丙种球蛋白时应建立单独的静脉通道，避免与任何药物同时输注，输注后用生理盐水冲管。开始输注滴速20gtt/min，若无不良反应，15min后可调至60gtt/min。输注过程中观察病情一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心等不适，如果有可将滴速调慢或暂停输入。护理措施饮食及生活的护理给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食。拒食者或吞咽困难的患者可遵医嘱给予鼻饲管注食营养丰富的流质饮食。协助患者完成生活护理，勤翻身拍背保持床单位衣被清洁干燥，防止压疮的发生。医护人员严格执行手卫生及减少病房人员流动，保持室内空气流通，每日至少通风2小时，预防肺部感染、尿路感染。护理措施心理护理住院时间长，费用高，病情恢复缓慢，患者易出现焦虑、自卑等心理。密切观察病人各项功能恢复及程度，主动关心病人，及时听取患者的意见和要求。与患者建立良好的护患关系。注意观察病人有无烦燥不安，冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒等情况，加强心理护理及健康宣教。让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。护理评价静脉用丙种球蛋白（1个疗程）激素甲泼尼龙（1个疗程）抗病毒对症支持意识清楚口唇及四肢不自主运动减少体温基本正常视频脑电图：弥漫性慢波脑脊液：压力基本正常能自行进食，大小便可控制能简单说话，短距离行走总结近年来，这种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界的重视，目前尚无系统性免疫治疗方案。病情可迅速恶化，出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但同时积极治疗也是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切除并及时免疫抑制治疗，患者可以在2～3个月后完全恢复，但有的需要1年甚至更长时间。讨论以精神症状为首发的抗NMDA受体脑炎患者，易误诊为功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血清抗NMDAR抗体检测。患者精神症状发作时，护理难度比较大：一体现在护理人力不够；二威胁到其他病人的安全。谢谢聆听！