慢性支气管炎病历模板

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农民，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加重一周。于2016/10/3108:57以“慢性支气管炎”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者自述于一月前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾就医与当地村卫生室，村医给以口服药物治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前一周上述症状加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜间为重，不能平卧，上述症状于气候变化时加剧，为明确诊断并彻底治疗，于今日在家属陪同下到我院门诊就医，门诊经检查以慢性支气管炎收住入院。自发病以来，患者精神差，食欲减少，大、小便正常，体重无明显减轻。既往有慢性支气管炎病史5年。2.查体：T：36.8℃P：70次/分R：19次/分BP：120/82mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容。神志清楚，步入病房，查体合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围无弥散。未触及细震颤。心界无扩大，心率70/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。3.专科情况：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围无弥散。未触及细震颤。心界无扩大，心率70/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，红细胞6.3*10*12/L，血红蛋白195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿常规示：uro+1,pro+1。3.心电图示：窦性心律70次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.6mmol/L。二、拟诊讨论：1.初步诊断：慢性支气管炎2.诊断依据：(1)患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农民，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加重一周。于2016/10/3108:57以“慢性支气管炎”收住入院。(2)体查：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围无弥散。未触及细震颤。心界无扩大，心率70/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，红细胞6.3*10*12/L，血红蛋白195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿常规示：uro+1,pro+1。3.心电图示：窦性心律70次/分，大致正常心电图。3.随机血糖：6.6mmol/L。3.鉴别诊断：(1)肺结核除咳嗽、咳痰、咯血外，结核病人的一般情况差，低热乏力，一般抗生素治疗无效，具有发热、盗汗等结核中毒症状，X线检查可见肺结核征象，痰检中可找到结核杆菌。(2)肺气肿：病情进展缓慢，主要表现为反复咳嗽、咳痰、气短，逐渐加重的呼吸困难。体查有桶状胸、呼吸运动减弱、叩诊呈过清音、呼起延长等。X线检查肋间隙增宽、两肺透亮度增加、肺纹理纤细、稀疏。(3)支气管扩张：多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、支气管肺癌或百日咳后具有慢性咳嗽大量脓痰，反复咯血的特点，查体肺部可有单侧性、下部固定湿罗音。X线检查常见下肺野纹理粗乱或呈卷发状。支气管碘油造影可以确诊。三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血常规、尿常规、X线胸片；(2)肝胆、双肾B超、心电图；(3)肝肾功、电解质、丙肝、抗0类风湿检查。2.治疗方案：(1)请李强主治医师查看病人，协助诊断；(2)向患者及家属交代患者病情；(3)静脉输液控制感染、补充液体、支持对症治疗，根据病情变化及时调整治疗方案。