妇产科案例情境分析2015.12.16 (1)

妇产科案例情境分析一、正常妊娠的情境案例患者：女性，28岁，身高：165cm，体重：60kg。主诉：停经40天现病史：患者停经40天，伴乏力，食欲差既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：T：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:135/60mmHg。腹部平坦辅助检查：超声可见胎囊。尿妊娠试验：阳性分析1、妊娠的概念2、完成着床过程必须具备哪些条件3、胎盘的功能4、羊水的功能5、早期妊娠是诊断标准6、腹部四部触诊的目的及步骤。三、正常分娩的综合护理训练正常分娩（eutocia）是产科中的基础内容，分娩、接生，暴露的是女性的生殖器官，属于女性的私密部位，多数产妇不愿暴露给护生看，再加上分娩这个特殊时期，大多数产妇非常紧张，绝大多数产妇都会拒绝学生围观，更谈不上让学生检查和操作，使产科临床见习教学达不到预期的目标和效果。（一）学习目标:1.学会妊娠的诊断和产前检查的方法。2.掌握决定分娩的因素。3.能够对先兆临产与临产进行鉴别。4.初步学会接产准备和接产要领。5.能够提出产程中的护理诊断及制定护理计划。姓名：张XX性别：女年龄：28岁已婚主诉：停经38+5周，右下腹疼痛29小时，加重3小时。现病史：（病史收集时间为：2008年7月4日10时）平素月经规律，28～30天一潮，持续4～6天，末次月经：2007年10月6日，预产期：2008年7月13日。停经数天后，自验尿妊娠试验为阳性，11月底感恶心欲呕等早孕反应，妊娠4个多月后自感胎动至今。自确定妊娠后在我院规律产检，未发现异常。昨晚凌晨5时许，自觉下腹疼痛，可忍受，3小时前因疼痛加重，约4～5分钟疼痛一次，每次持续30秒左右，伴少量血性分泌物，故由丈夫护送入院。既往体健，否认心、脑、肾等重要器官疾病，否认病毒性肝炎等传染病及遗传病史。体格检查：T36.7℃、P64次／分、R20次／分、BP135／80mmHg，身高160cm，体重68Kg。发育正常，营养良好，神志清楚，推车送入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸动度对称，叩诊呈清音。HR64次/分，律齐。孕腹，双下肢I度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。B超检查：2007年12月4日B超示：宫内妊娠，单活胎，如孕2月余。综合训练任务任务1：根据所获得的病史资料，对患者进行初步评估，还需要进一步询问患者哪些情况或进行哪些检查?任务2：初步评估该产妇的诊断是什么?有何依据?任务3：现应如何为产妇进行入院处理？目前患者主要存在哪些护理问题?就患者现存的主要护理问题，护士要采取哪些护理措施?任务4：腹部触诊：规律宫缩1～2分钟宫缩一次，每次持续60秒，胎心音140次/分；肛查：宫颈软，已扩张10cm，胎位：枕左前，S-2，已破膜，胎头于宫缩时露出于阴道口，露出部分不断增大。此时主要的护理诊断及护理措施是什么?任务5：胎儿已经娩出，宫底降至脐平，此时主要的护理诊断及护理措施是什么?（三）相关知识技能预习要求1.复习教材及参考教材中“女性生殖系统解剖”、“妊娠期管理”相关理论知识。2.预习正常分娩妇女的护理。（四）作业1.决定正常分娩的因素有那些?2.何谓分娩机转，是怎样完成的?3.胎盘剥离的机制是什么？怎样判断胎盘是否剥离？4.新生儿Apgar评分的内容是什么？5.产妇产后观察的内容是什么？四、宫外孕情境教学案例（一）学习目标1．描述B超在产科应用的特点。２．描述异位妊娠的护理评估。３．描述绒癌的病因。４．描述不孕症的病因。５．叙述异位妊娠出院时的健康教育（二）案例:掌某，29岁，公务员，新婚。停经40天时，用妊娠试验检验尿，结果：阳性。自己便注意休息、饮食，希望胎儿健康成长。4天后，阴道少量血流，即到医院急诊，自述为“先兆流产”，要求住院“保胎”。医师是：B超检查后，根据结果再提出处理意见。患者认为早孕做B超会影响胎儿发育，拒绝检查。医师请门诊护士说服患者，经护士解释后，患者接受检查。B超结果提示：右侧输卵管妊娠（宫外孕）。把结果告知患者及家属后，均表示不可能，因为“没有腹痛是不可能宫外孕的”，护士给患者及家属作详细解释，之后，他们接受了护士的解释，立即住院治疗，施行腹腔镜下的输卵管保守性手术。术后情况良好，3天出院，出院时护士又进行了健康教育。患者对医疗服务质量表示满意。情境1：患者拒绝B超检查，估计护士对患者做了哪些说服工作？情境2：患者不接受诊断，又应该做怎样的解释？情境3：患者接受了医生的诊断，同意手术治疗，护士应怎样做？情境4：患者出院时，作为主管护士，应该向患者交代写什么？五、妇科肿瘤情境案例患者，女性，43岁，身高：162cm，体重：71kg。主诉：病人白带增多1个月，伴有阴道不规则流血。现病史：患者近1个月前发现白带增多，劳累后会出现少量阴道流血，时有尿中带血，呈鲜红色，伴腹痛。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:115/70mmHg。查体：小腹有压痛。辅助检查：血常规检查：WBC：5.0*109/L，Hb：110g/L;超声：右卵巢可见实质性占位。思考1、卵巢肿瘤的高危因素。2、瘤样病变有哪些。3、卵巢恶性肿瘤的转移途径有哪些？4、卵巢恶性肿瘤的临床是怎样分期的？5、卵巢肿瘤常见的并发症？6、卵巢肿瘤的诊断检查项目有哪些？7、处理原则。8、术后护理措施。盆腔炎患者，女性，38岁，身高162cm，体重：65kg。主诉：下腹隐痛2个月，劳累后伴有心率快1周。现病史：2个月来病人自觉下腹隐隐作痛，近1周劳累后常伴有大汗，心律加快，阴道有大量脓性分泌物。既往史：患者有急性感染病史，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:135/72mmHg。查体：小腹有压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规检查：WBC：12.0*109/L，Hb：110g/L;尿常规WBC（++）超声：盆腔内可见液性暗区。思考1、盆腔炎的概念2、急性盆腔炎的病因3、急性盆腔炎的临床表现4、急性盆腔炎的治疗原则5、慢性盆腔炎的病因6、慢性盆腔炎的临床表现7、慢性盆腔炎的处理原则8、盆腔炎的预防原则9、盆腔炎的日常观察要点10、女性特殊时期（月经期、妊娠期和分娩期）盆腔炎的预防原则二、早产患者护理综合训练（一）学习目标1.描述流产等相关产科概念。2.描述早产等相关概念。3.制定对早产产妇的护理计划。4.学会在产科护理过程中贯穿人文关怀。（二）案例：李某，28岁，已婚。高中文化程度，职业文员。孕2产0，第1孕因暂不生育而人流。本孕26+5周，下腹阵痛，伴阴道流血，遂来我院就诊。情景1、如果你是接诊护士，初步评估该女性的诊断是什么?还需要搜集那些资料?情境２：患者诊为“晚期先兆流产”，住院安胎，治疗20天，以“宫内妊娠29+4周、活胎”出院。现妊娠32周，下腹疼痛半天，在外院诊治，诊断为“先兆早产”，要求其住院保胎，遂再次来我院就诊。就诊时产妇出现宫缩，此时评估该患者的诊断是什么？还需收集那些资料？情境３：如果该产妇出现规律宫缩，宫口已扩张3cm，胎心消失，医师诊断为“早产，死胎”，并将病情告知产妇及家属，家属及产妇都请求尽力保胎，医师再次告知已不能保胎，家属表示无奈，产妇小声哭泣。如果你是专职护士对产妇应实施哪些护理措施？情境４：在专职护士的安抚下，产妇情绪慢慢趋于稳定。5小时后，顺产一体重1600g的死男婴。家属要求看死婴，看后流泪。接生者将死婴用塑料袋包好放在地面，继续收拾其他物品，此时，家属目光始终注视地面的死婴，后经护长劝说，家属才离去。作为专业护士，在处理死婴中，应怎样做，才能更体现人性化服务呢？妇科腹部手术患者，女性，43岁，身高：165cm，体重：60kg。主诉：经量增多，经期延长2年，症状加重6个月入院求治。现病史：2年前出现月经量增多，近6个月经期延长，周期缩短为6-7d/16-17d，量多伴血块，常感头晕，乏力，心悸。月经史：146/25-26,量中，经期无不适。LMP：1999年3月25日。生育史：2-0-1-2，末次人工流产于1986年，采用避孕套避孕。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：贫血貌。子宫前位，约妊娠3个月大小，宫体表面呈结节感，质硬，宫体活动度好，无明显压痛。辅助检查：实验室：HB：82g/L妇科阴式手术的情境案例患者：女性，50岁，身高：165cm，体重：60kg。主诉：子宫脱出后不能自行回复2月余，常常腹痛现病史：患者近日上楼或劳累后出现明显腹部疼痛症状。卧床休息并未缓解。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：T：36.4℃、P：65次/分、R：18次/min、BP:125/60mmHg。查体可见子宫1/4脱出体外，有压痛。辅助检查：血常规检查正常；阴道分泌物检查：未见明显异常。思考：1、阴式手术的特点2、手术前应做哪些准备3、术后护理措施