昆明医学院麻醉学专业

PreoperativePreparationandPreoperativeMedication昆明医学院麻醉学专业Purposeofpreoperativemedication将病人的状态调整至最佳做好各方面的准备，预计可能出现的问题制定出麻醉的最佳方案Contentofpreoperativepreparation精神、体格方面的准备禁食、水禁烟调整治疗性药物恰当的麻醉前用药准备好麻醉用具、设备及药品签定麻醉同意书Fastingguidelinesinchildren0-6months6-36months36monthsMilkfeeding4hourspre-op6hourspre-op8hourspre-opClearfluids2hourspre-op3hourspre-op3hourspre-opSolids6hourspre-op6hourspre-op8hourspre-op精神准备85％的病人术前均存在焦虑和不安术前成功的访视＝2％硫贲妥钠2mg/kg术前10分钟访视＞术前病人读小册子术前接受视听者术后第1天镇痛药术前成功的访视术后第1天激素水平使病人放松后的结果接受放松训练对照住院天数5.67.6主诉不适的（％）10.117.2哌替啶(mg)426.51019.4退热净（片）4.910.2吗啡（mg）30(1人)60（5人）肺功能测定心脏功能测定心电图心动超声（TEE）运动试验心导管检查核素心功能(心肌显像、心血管造影)简易的心肺功能测定法体力活动负荷试验：3mph，10°,2min,全肺切除危险性大吹火柴试验：5－7cm时间肺活量：深吸气后作最大呼气，呼气时间＞5秒阻塞性肺疾病屏气试验：正常呼吸后如屏气时间＜10－20秒，心肺储备功能不足登楼试验：第四层楼，10分钟内心率呼吸恢复麻醉选择的原则原则：能满足手术需要的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但有些危重病人却只能在麻醉允许的前提下进行最简单的手术。选择麻醉的依据：病人的病情手术方面麻醉方面经济方面术前用药的目的使病人情绪安定、合作；减少恐惧，解除焦虑，遗忘（amnesia)；减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌增加，局麻药的毒性作用等；调整自主神经功能，消除或减弱一些不利的神经反射活动，特别是迷走神经反射；缓解术前疼痛；降低术后的恶心、呕吐等。麻醉前用药的优缺点优点缺点降低胃内容及提高胃pH值过度的镇静降低呼吸道分泌物投药时间不易准确把握降低恶心、呕吐的发生率肌注引起的疼痛降低自主神经的反应性阿片类药物引起的恶心呕吐预防过敏反应抑制腺体分泌所致的口腔干燥继续治疗并发的疾病延长恢复时间小儿不安静老年人不清晰麻醉前用药选择目的药物解除焦虑苯二氮卓类遗忘作用苯二氮卓类、东莨菪碱止吐氟哌利多、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、赛克利嗪、东莨菪碱、恩丹西酮镇痛作用阿片类药物，非甾体抗炎药抗腺体分泌阿托品、东莨菪碱、胃长宁抗组胺作用异丙嗪抑制迷走神经作用阿托品、胃长宁镇静与抗焦虑药Midazolam1mgIV1分钟起作用Diazapam5～10mg口服Lorazepam1～4mg口服5～15分起效，持续4～6小时镇痛药的应用Morphine0.05～0.15mg/kg,IMFentanyl0.5～2g/kg，也可以在严密观察下静注芬太尼1～4g/kgPethidine50mg,IM抗胆碱能药物胃长宁（格隆溴铵，glycopyrroniumbromide）：成人0.2mgIM或IV，小儿0.01mg/kgIM或IVAtropine：0.4mgIM或IV，小儿0.01mg/kgIV,0.02mg/kgIM或POScopolamine：成人0.3mgIM或IV，小儿0.01mg/kgIM或IV支气管痉挛的预防术前已经应用了抗胆碱能药物，术前还应该继续吸入胃长宁，成人0.4～1.0mg静注可以降低由于气道内操作所引起的支气管痉挛阿托品也可以用应继续口服或吸入2－受体兴奋剂直到手术茶碱类药物继续使用激素的吸入和口服治疗误吸的危险因素非禁食状态肥胖怀孕胃或食管功能异常一些药物食道返流误吸的预防甲氰咪胍：300mg就寝时及早晨口服，小儿给7.5mg/kg以液体形式口服雷尼替丁：150mg就寝时及早晨口服，50-100mg静注可持续时间长并是首选的奥美拉唑：抑制酸的分泌术前禁食、水麻醉用药及诱导方法预防病人的恶心和呕吐用丙泊酚做全麻诱导，少用麻醉性镇静药，同时避免应用含氮的，术前饮用姜汁无酒精饮料，慢慢搬运等恩丹西酮：4mg静注即可起到预防或治疗作用氟哌利多：0.25～1.25mg用于恶心，0.625～1.25mg用于妇产科或骨科手术经皮吸收的东莨菪碱也有作用胃复安：10～20mg静注小量的丙泊酚咪唑安定在小儿方面的应用口服：0.5～1.0mg/kg最大至10mg经鼻：0.2～0.6mg/kg舌下：0.2～0.3mg/kg与0.2mg/kg鼻内投药有同样的作用直肠：0.35～1.0mg/kg，有些作用在10分钟出现，作用显效高峰是20～30分钟，1.0mg/kg不延长术后恢复的时间氯胺酮在小儿的临床应用口服：6～10mg/kg,可轻度影响短的手术的清醒。肌注：3～4mg/kg可达到镇静作用，2mg/kg不影响清醒的恢复；6～10mg/kg可用于全麻的诱导；10mg/kg可影响清醒的恢复咪唑安定＋氯胺酮在小儿中的应用口服：咪唑安定0.4mg/kg＋氯胺酮4mg/kg效果：此术前用药可使100％患儿与父母分离，85％容易接受面罩诱导麻醉。其它：大部分患儿均可由于成倍量的术前用药而达到口服全麻诱导的目的，此效果可持续30～60分钟术晨用药指示继续服用–抗高血压药–抗心律失常药–治疗冠心病药–激素停止的药物–抗凝、降糖药麻醉用具或麻醉设备的准备麻醉药品麻醉用品–喉镜、氧气面罩、气管内插管、口咽通气道、表面麻醉器、牙垫、吸痰管、吸痰器、血压计、心电电极等–穿刺包(神经阻滞、椎管内阻滞，动、静脉)麻醉机监测仪急救药品麻醉设备的准备与检查监护设备的检查意识状态心电、血压脉搏血氧饱和度气体监测(氧、二氧化碳)麻醉气体监测肌松麻醉期间病人监测与输液•监测•意识状态•循环系统•呼吸系统•肌肉松弛•体温•输血、输液•晶体•胶体•血液神经系统监测对话，指令性动作脑电图–BIS：98-100Awake60-75MIA45-60GA听觉诱发电位–ABR颅内压无创性脑血流监测循环监测心电图脉搏血压：无创、有创尿量S-G导管：PAP，CVP，CO，PCWPTEEPiCCO呼吸监测呼吸频率、幅度、通畅程度通气量监测:Vt,MVP-Vcurve吸入、呼出氧浓度呼气末二氧化碳分压脉搏血氧饱和度动脉血气分析体温监测体表温：皮肤温、腋温口腔温(鼻咽温)食管温血液温直肠温膀胱温Meantemperature=0.85Tcore+0.15Tskin其他监测肌松：四个成串刺激(TOF)血糖、尿糖凝血：ACT，TEG离子：K+，Na+,Cl-,Mg2+,Ca2+ASA的基本检测标准标准一：基本检测要求1.具有执照的麻醉师监测，麻醉医师不能擅自离开病人。2.病情发生变化，麻醉医师必须守护在病人旁进行严密的监测和积极的处理。3.如果监护仪受到干扰，允许暂时中断检测而更换其他检测设备继续检测病人。ASA的基本检测标准标准二：基本检测项目1.吸入氧分量（FIO2）2.脉搏氧饱和度（SpO2）3.呼气末二氧化碳分压（PETCO2）4.心电图（ECG）5.血压和脉搏（BPandP）6.体温（T）输液种类晶体液–乳酸钠林格液–0.9%氯化钠–葡萄糖–其他胶体液–血浆–白蛋白–右旋糖酐–羟乙基淀粉–明胶人体正常体液分布影响体液容量的因素BodyfluidTBW(%)AdultmaleTBW(%)AdultfemaleTBW(%)InfantNormal605070Lean706080Obese504260年龄、性别、胖瘦Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking1300Urine1500Waterinfood900Lungs400Waterofoxidation300Skin500Stool100Total2500Total2500体内外水的运动(Watermovementbetweenoutside-insideofbody)围术期生理病理体液需要量每日正常基础生理需要量；麻醉前禁食后液体缺少量；麻醉前病人存在非正常的体液丢失；麻醉期间体液在体内再分布（第三间隙分布）。人体每日生理需要量体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h）第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20-251不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液组织创伤程度额外体液需要量（ml/kg）小手术创伤0-2中手术创伤（胆囊切除术）2-4大手术创伤（肠道切除术）4-8手术期间的液体治疗有针对性，分别处理，有效的治疗效果两部分：1.生理病理需要量，选择晶体液；2.麻醉手术期间的失血和血管扩张补充量。麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理目的之一：维持机体组织供氧。ASAI-II级，Hb维持70g/L以上；危重病人，Hb应100g/L以上。DO2=CO×CaO2;麻醉期间≥60ml/minCaO2=(Hb×1.34×SaO2)+(0.003×PaO2)VO2=CO×(CaO2-CVO2)影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况失血量的判断：称重法成分输血：浓缩红细胞失血量大于2000-2500ml：全血影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况氧需量增加：高温、高代谢、孕妇心输出量增加限制：冠脉血管疾病、心功损害、心梗、使用β-受体阻滞剂机体血液再分布能力障碍，体循环阻力显著降低情况：感染性休克、体外循环后、脑和冠状动脉的血管阻塞疾病氧离曲线左移：碱中毒、低温异常血红蛋白增多，病理红细胞疾病急性贫血机体氧合能力损害：肺部疾病、高原浓缩红细胞补充量计算PRBC=(Hct×预计值×55×体重－Hct实际观察值×55×体重)/0.60麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理目的之二：维持机体凝血功能新鲜冰冻血浆（FFP）浓缩血小板（PLT）冷沉淀(crioprecipitate)止血药物：去氨加压素（DesmopressionDDAVP）纤溶亢进抑制剂：抑肽酶（aprotinine)重组活化凝血酶：手术性出血、血友病诺其（Nonoseven）手术及创伤输新鲜冰冻血浆指南PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性出血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5－8ml／kg）手术及创伤输血小板指南血小板计数100x109／L，可以不输血小板计数50X109/L，应考虑输血小板计数在50～100X109／L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定如术中出现不可控出血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理目的之三：维持血容量血容量减少：失血，麻醉处理（降压处理）、麻醉药物、麻醉方法。补偿性扩容（compensatoryintravascularvolumeexpansion,CVE):5-7ml/kg，主要依靠胶体美国和欧洲的观点不同。晶体与胶体液的比较优点缺点胶体输入小量即可较长时间维持扩容价格较贵较少引起末梢水肿对凝血有影响(dextranhetastarch)很少引起脑水肿肺水肿(毛血管渗漏)晶体相对价格便宜较短时间改善血流动力学明显增加尿量末梢水肿吸纳间质水分肺水肿(?)麻醉期间允许失血量范围计算计算病人全身血容量测定术