9循证医学与药物治疗

第九章循证医学与药物治疗109西安医学院药剂教研室冯锁民循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)：即遵循证据的医学，是一种科学思想和工作方法。是对传统经验医学认识和实践模式的挑战。已成为疾病诊断、药物治疗的思想指南和实践工具。是在维护患者健康过程中，主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策，为评价疾病治疗效果和合理的药物治疗提供更加科学的依据。最佳证据来源：外来的，他人的。经过高质量系统评价和高质量随机对照多中心临床试验结论是最佳来源。应符合因素可控、同质可比、结果重现、随即对照。一.循证医学概述一.循证医学概述如何决策：要将个人临床经验、最佳的研究证据与患者具体情况有机地结合起来，做出科学决策。1992年，英国成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane协作网，帮助世界医药工作者开展系统评价。中国1996年成立EBM中心并加入Cochrane协作网。其研究结果成为医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发的参考依据。二.循证医学的实施步骤1.提出Q(确定目标）：找准临床问题是实施循证医学的前提条件和起点。提出的问题大多是围绕患者诊治的中心展开，主要有：临床概况、病因学、临床表现、鉴别诊断、治疗方案、预后方面、预防方面2.获取有关证据;①4S证据评价服务系统（计算机支持，有原始研究、证据（synopses）合成、循证摘要(Summaries)、支持系统）②证据的资源：英国医学杂志出版集团的临床证据（clinicalevidence)、Cochrane系统评价资料库、疗效评价文摘库、Medline等.如Q与服务相符，很快结果；不符，文献系统检索，如PubMed)3.评价证据：分析评价筛选出最佳。应严格评价证据的真实性、可靠性、科学性、实用性。评价分五个等级。4.应用证据（依证据做决策）：医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿，与患者或家属仔细讨论，在知情同意的前提下，决定优先处理的问题，将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中5.效果评估（经临床实践评估实施效果）：应进行仔细的分析和评价，认真总结，以达到丰富经验，提高专业技能，促进学术水平，提高医疗质量的目的。用获益/风险比来衡量。实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到的，通常有三种模式把证据整合到医疗实践中：即完全实施、使用模式、复制模式。但都有4，即要与患者具体情况相结合。二.循证医学的实施步骤EBM的核心是证据，是对个经、个案、设计不严谨结果缺陷的纠正。虽然随即对照试验广泛开展，但样本量少不足以消除随机误差对结果的影响，因此为获得可靠证据，将多个符合质量标准的研究结果收集起来，进行评价很有必要。1.系统评价：是系统综述文献，是获取可靠证据的基本方法。包括定性系统评价和定量系统评价，后者包括Meta分析2.Meta分析：数据分析采用的是一种定量的系统评价方法。确定效应量、异质性检验、选择效应模型的统计方法、敏感性分析临床证据分原始研究证据和二次研究证据（EBM）三.循证医学证据的评价方法四.循证医学的局限性1.是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限2.是一种思想方法的改进，它本身不能提高预防和治疗效果，只是对好的推广。3.分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异（EBM与遗传多态性结合）4.缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践五.循证医学在药物治疗决策中的应用（一）、心血管疾病的药物治疗：1.溶栓治疗心梗达到共识，利多卡因预防心梗无效（30年）。2.应用β阻滞剂治疗慢性心衰由禁忌症变为适应症（30年，建议ACEI+利尿剂+从小剂量开始的β阻滞剂，但用也可）。（二）.肿瘤的药物治疗：肿瘤病因不清，治疗标准方案也随EBM发展。1.不提倡结肠癌肝转移切除术后肝A化疗。2.对完全切除术后的单纯支气管肺泡细胞Can，不推荐辅助化疗和放疗。晚期可用吉非替尼。五.循证医学在药物治疗决策中的应用（三）Diabites的药物治疗：1.持续高血糖是心血管病的危险因素，即使在正常值下，高者风险大。2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危险，且女性高于男性。3.严格控制血糖和血压，可延缓糖尿病并发症（insulin,ACEI有效，VE无效）EBM应用举例例1：患者，男，45岁，2年前诊断为2型糖尿病，经饮食及运动疗法，血糖控制在正常范围，多次检查小便未发现蛋白尿，2月前发现血压升高，BP150/100mmHg，开始服用福辛普利（血管紧张素转换酶抑制剂，ACEI10mg/d，血压控制在120/80mmHg左右。患者了解到高血压糖尿病会损害眼睛.肾脏及神经，且非常关注肾功能损害，因此想了解目前服用的降压药是否会损害肾功能，应如何防止肾病的发生。EBM应用举例例2：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海鱼油是否具有治疗作用。深海鱼油的主要成分DHA.EPA属于ω-3不饱和脂肪酸。过去不清楚其是否具有治疗作用。但患者希望回答问题时能提供确切的结果。为此，我们去寻找证据，结果找到一些有影响力的杂志上发表的证据，表明：ω-3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗多种疾病：有降低心血管疾病的危险；降血脂；外科或肿瘤科患者的免疫营养支持等作用。EBM应用举例例3：1，6-二磷酸果糖（FDP）是体内的葡萄糖无氧代谢的中间产物，药理学研究表明FDP可改善细胞能量利用，减轻细胞损伤。目前发表的临床应用文献证据主要来源于中文文献。因此，FDP的临床有效性评价也是询证医学在药物评价中一项有意义的工作。作业：根据EBM，分析他汀类药物降脂治疗是否回增加糖尿病风险？EBM为合理药物治疗提供更加科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，但是其结论来自药物治疗学的研究和实践。循证医学应用到药物治疗学中，尽可能应用对药物疗效和不良反应评价最佳的证据，制定对患者的用药方案。六.循证医学与药物治疗学关系思考题药品推广方案制定从药品通用名称、商品名、分类、机理、药理作用、临床适应症、剂型规格、用法用量、不良反应、全国生产厂家、价格、进展、是否医保产品、招标采购情况，特色与亮点等方面制定下列产品的学术推广方案。1.左旋奥硝唑5.银杏叶制剂2.棓丙酯6.疏血通3.磷霉素7.格列卫4.艾司洛尔8.DPP-4抑制剂5、钠-葡萄糖共转运体