临床肺功能检查-2014年指南解读

临床肺功能检查-指南解读肺功能检查指南（2014-2015）一般要求用力肺活量检查最大通气量检查小气道功能支气管舒张试验肺弥散功能检查一般要求•场地不宜过于窄小多台仪器独室放置，减少相互影响。•室内的湿度和温度应当相对恒定温度18-24度，湿度50-70%•易于抢救靠近病房或急诊，常备抢救药物-肾上腺素等。•肺功能室应有预防和控制交叉感染的措施有窗户或者通风设备，加强通风。受试者注意事项•了解检查的适应症与禁忌症（见后文）•检查前需排除的影响因素患者用药情况--支扩剂，激素类，抗过敏药物•年龄、身高和体重胸廓畸形患者可测量臂距估算身高。•体位坐位或立位均可，仰卧位检查结果偏低。•适应症诊断鉴别呼吸困难，慢性咳嗽的原因诊断哮喘、慢阻肺等胸腹部手术前评估监测监测药物及其他治疗的反应评估胸部手术后肺功能评估心肺疾病康复治疗的效果公共卫生流行病学调查运动、高原、航天及潜水等研究损害评价肺功能损害的性质和类型致残肺功能损害严重程度，评估预后评价职业性疾病的劳动力鉴定（二）适应症和禁忌症•禁忌症绝对近3个月心梗、脑卒中、休克近4周严重心功能不全、心律失常、不稳定心绞痛、大咯血癫痫发作、主动脉瘤、甲亢未控制高血压（200/100mmHg）相对心率120次/分气胸、巨大肺大泡不行手术者孕妇鼓膜穿孔（先堵塞患侧）其他：免疫低下、呼吸道传染病（四）受试者准备•问病史：•适应症、禁忌症、用药情况。•身高、体重•体位：•坐位，不靠椅背，双脚着地，头水平，勿低头弯腰俯身•练习：•向受试者介绍及演示检查动作，也可放录像。用力肺活量（FVC）•定义：最大吸气至肺总量（TLC）位后，做最大努力、最快速度的呼气，直至残气量（RV）位所呼出的气量。FVC检查程序容积时间（1）（2）（3）（4）（1）潮气呼吸（2）最大吸气：在潮气呼气末，深吸气至TLC位；（3）用力呼气：爆发呼气并持续呼气至RV位；（4）再次最大吸气：从RV快速吸气至TLC位VolumeFlowPEFFEF25-75%0ExpirationInspirationFVCFVC测试曲线和指标流量-容积曲线（1）FVC：VC=FVC（2）t秒用力呼气容积（3）一秒率（FEV1/FVC）：阻塞的指标（4）最大呼气中期流量（MMEF）：小气道阻塞指标（5）呼气峰值流量（PEF）：呼吸通畅性和肌肉力量的指标（6）用力呼出x%肺活量时的瞬间呼气流量（FEFx%）质量控制标准•起始的标准•起始无犹豫；PEF尖峰出现；外推容积FVC的5%或0.15L•呼气结束的标准•不能继续呼气；呼气时间6s；呼气平台出现（容积变化0.025L）1s以上•可接受的呼气标准•起始标准；无咳嗽；结束标准；无声门关闭；无漏气堵塞；无重复吸气•可重复性•3次检查，FEV1和FVC最佳值和次佳值差异0.15L，若FVC1L，则差异0.1L。最大自主通气量（MVV）•定义：1min内以尽可能快的速度和尽可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得到的通气量。潮气量和呼吸频率的乘积。•与呼吸肌力量，胸廓弹性，肺组织弹性和气道阻力有关。•评价肺通气储备量的指标。MVV检查程序容积L时间s平静呼吸4-5次，待呼气容积基线平稳后，以最大呼吸幅度和最快呼吸速度持续重复呼吸12s或15s。休息5-10分钟后重复第2次检查。MVV质量控制•呼吸频率：•60次/min，理想频率90-110次/min•每次呼吸的容量：•约为50-60%肺活量•重复性•2次测试，误差8%。MVV结果选择•将12s或15s的通气量乘以5或者4即为MVV•MVV=FEV1*35（六）肺量计检查结果的评价•1、参考值与正常范围•年龄、身高、体重、性别、种族等因素。•FEV1、FVC、PEF以参考值80%为LLN。•FEV1/FVC92%预计值为正常。2、肺通气功能障碍类型•阻塞性：FEV1/FVC92%预计值•限制性：FVC下降。TLC，RV•混合性：FEV1/FVC，TLC，RV--假性混合类型VCFEV1%FEV1/FVC%RVTLCRV/TLC阻塞型-/↓↓↓↓↑↑↑↑限制型↓↓/--/↑↓↓-/↑混合型↓↓↓↓？？↑小气道功能小气道是指吸气末管径≤2mm的支气管，因其数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的20%以下，早期病变时可无症状和体征，通气功能改变不显著，但MMEF（MEF25-75%）、FEF75%(MEF25%)、FEF50%(MEF50%)可显著下降，说明其对通气功能的影响主要为呼气中后期的流量受限。当该3项指标中有2项低于65%预计值（LLN），可判断为小气道功能障碍。3、肺通气功能障碍的程度严重程度FEV1占预计值%轻度70%，但FEV1/FVCLLN中度60%-69%中重度50%-59%重度35%-49%极重度35%本指南不论阻塞、限制还是混合性通气障碍，均按照FEV1占预计值%判断四、支气管舒张试验•概述•气道可逆性：•气道受到外界因素的刺激可引起痉挛收缩反应，与之相反，痉挛收缩的气道可自然或经药物治疗后舒缓。•支气管舒张（扩张）试验•通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应的方法。适应症和禁忌症•适应症•气道阻塞哮喘、慢阻肺、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等需要鉴别气道阻塞是否可逆禁忌症•舒张剂过敏•舒张剂禁忌症•严重心功能不全慎用β2受体激动剂；•青光眼、前列腺肥大排尿困难慎用胆碱受体拮抗剂•肺量计检查禁忌症（见前文）支扩剂药物选择•β2受体激动剂-沙丁胺醇•胆碱受体拮抗剂--异丙托溴铵•茶碱检查前准备•问病史--有无过敏、禁忌症•停药•吸入型短效β2受体激动剂-----------------8h•吸入型短效抗胆碱药物-------------------24h•口服短效β2受体激动剂和氨茶碱-------12h•长效β2受体激动剂、抗胆碱、茶碱--24-48h•停止吸烟----------------------------------------1h试验流程•测定基础肺功能•吸入舒张剂•β2受体激动剂：400ug，15-30min复查•抗胆碱药物：160ug，30-60min复查•再复查用药后肺功能结果判定•支气管舒张试验阳性•FEV1用药后较用药前增加12%，且绝对值增加200ml。报告规范•检查方法、吸入药物、累积剂量、肺功能指标、改变值、结果判断。•通过储物罐吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15min后FEV1较基线增加16%，且绝对值增加220ml，支气管舒张试验阳性。临床应用•慢阻肺诊断及分级•诊断：吸入舒张剂后FEV1/FVC70%•分级：FEV1占预计值的%•支气管哮喘诊断•FEV1/FVC70%•支气管舒张检查后：FEV1上升12%，且绝对值200ml•不能作为鉴别哮喘和慢阻肺的唯一标准。•哮喘：粘膜水肿，粘液阻塞，舒张阴性•慢阻肺：部分可逆，FEV1/FVC70%•指导用药•了解和评估各种治疗方案的治疗效果•弥散功能：•评估换气功能弥散功能：指某种气体通过肺泡膜从肺泡向毛细血管扩散到达血液内，并与红细胞中血红蛋白结合的能力。因此凡是能影响这一过程的因素都能影响弥散功能。常见的有呼吸膜两侧的气体分压差（如高原的环境低压）、气体的溶解度、弥散的距离（如肺纤维化、肺水肿）、弥散的面积（毁损肺、肺气肿）以及血红蛋白异常（如贫血、失血）等。又因CO2弥散能力是O2的20倍，故临床上一般不存在CO2的弥散功能障碍。常用指标•1.肺一氧化碳弥散量（DLCO）指CO气体在单位时间及单位压力差条件下所能转移的量，是反映弥散功能的主要指标。因为肺弥散能力不仅受毛细血管膜影响，也受毛细血管血流影响，因此有学者提出用一氧化碳转移因子（TLCO）代替DLCO。•2.一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值（DLCO/VA），又称为比弥散量，由于弥散量受到肺泡通气量影响，肺泡通气量减少可导致DLCO减少，故常以此值作矫正，以排除肺容积对弥散量的影响。•3.一氧化碳弥散量与血红蛋白的比值（DLCO/Hb），因严重贫血时弥散值将受到影响，因而亦常以此值矫正。•4.每升肺泡容积的弥散量KCO：意义与（DLCO/VA）相同。结果判断分级DLCO占预计值%轻度中度重度60%≤DLCO＜80%40%≤DLCO＜60%DLCO＜40%