医保基本培训ppt课件2

医保培训医保办2018内容一、医保门急诊、住院管理二、医保报销原则三、单病种管理四、审核与拒付一、医保门急诊、住院管理门诊管理1、挂号、交费医保患者就医时，需持社保卡挂号和交费，并建立《北京地区医疗机构门急诊病历手册》。未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。2、接诊医生接诊时，要认真查看患者的历史就诊记录，避免重复开药，所开的检查、治疗、药品要严格执行医疗保险政策，并按规定书写《门急诊病历手册》。并对冒名就医者及时予以制止。3、开具处方医疗保险、工伤、公费医疗患者，一律使用“医疗保险专用处方”，处方上眉栏项目填写齐全，诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。对于自费药、非适应症用药、超量用药等医疗保险基金不予报销的，单独开自费处方。4、处方药量规定急性病不得超过3日量，慢性病不超过7日量，行动不便的可开两周量。患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过一个月量。5、代开药规定对患有精神疾病或行动不便、长期卧床的患者，可由家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明）代开药，并登记待查。6、外购药医保患者要求到定点药店购药时，医生应嘱病人持处方到医保办公室加盖外配处方印章。7、诊断证明书医保患者急诊就医结束时，应予其开具诊断证明书，写明就诊时间、疾病诊断，外伤患者还需注明伤因、手术名称等。因报销医疗费需医院提供《诊断证明书》时，医师应为病人提供，并注明“仅供报销使用”，到盖章处审核盖章。8、转诊、转院医保患者因病情需要转诊转院治疗时，由副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，持转诊单和社保卡到医保办公室办理转诊手续，审核盖章。要求必须在转诊前办理审核手续，不能事后补办。9、门诊特殊病包括：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植术及肝移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血等。门诊特病患者要单独建立“特病”门诊病历，同时将“特病”审批单放到病历中留存备查。每次就医时应先到病案室调取门诊“特病”病历，医生应在病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。对于“特病”用药与非“特病”用药，应分别开处方。住院管理1、办理住院手续办理住院手续时患者应出示“社保卡”，并留存在住院处，待出院结帐时交还患者。患者住院期间“社保卡”不得外借，住院期间不得持“社保卡”发生任何门、急诊费用（包括挂号），否则住院费用不能结算。患者应按规定交纳一定数额的预交金，用以支付医疗保险起付金及需要自费或个人负担的医疗费用。2、住院治疗应做好相应的医疗记录。严格执行医保、医政、药监和物价规定，合理用药、合理治疗、合理检查、合理收费。凡与病程记录无关的检查、化验、治疗，以及无报告单的检查、化验所发生的医疗费用，医保基金不予支付。3、病历要求（1）病历首页填写重点：a.病历首页填写完整，以保证上传信息的完整；b.主要诊断和次要诊断选择正确、无遗漏，以保证编码、死亡风险评估、费用给付评估的正确。c.手术、操作、检查项目不得遗漏（胸片、心电图除外）。（2）病历书写规范，病程记录中对病情、诊断、治疗等记录要完整和及时，以便费用审核时有依据。（3）医嘱中所开的检查项目要有相应的报告单。如：各种化验检查报告单、X线检查、CT、核磁、B超报告单、病理报告单等。（4）手术记录书写规范、手术名称标准。术中所用的高值耗材要有描述和条形码。术中输血、使用各种止血膜及凝血药物等要有相应描述和出血量记载。（5）外伤患者病历书写注意事项：a.应记录外伤发生的时间；b.外伤发生的地点：工作中受伤、家庭生活中受伤；c.受伤性质：车祸、坠落伤、打伤、烧伤、不慎自伤、自杀等有无责任方。以上内容要在病历、出院诊断证明书中有所反映，以便判定可否医保报销。《北京市基本医疗保险规定》中对交通事故、打架斗殴、自杀、自残等情况，列为医保基金不予支付范畴。对属于工伤性质的疾病医保基金也不予支付，应申请工伤保险报销。（6）出院结算收费与医嘱相一致。4、自费协议凡提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务、药品、诊疗项目、服务设施、特需服务、个人部分负担等项目，医保均不予报销。在自费使用情况下，医师要填写《北京市医疗保险特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议）》，按项目填写清楚，告知患者或家属并签字，将协议书保存在病历中备查。5、住院期间院外检查、治疗患者在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时，其医疗费用可先由患者现金垫付，其后持转诊单、收据及明细清单，及时到住院处办理记账手续，出院时按医疗保险的有关规定进行结算。6、出院带药出院带药不超过7日量，且7日内不能在门诊再开相同药。出院不允许带敷料。二、医保报销原则1、使用《医保药品目录》中注明“需个人部分负担”的药品，如无特殊标注即为个人负担10%，余按标注执行，如个人负担50%。2、使用医保报销范围内的药品，但属预防性用药、超适应症用药、超剂量用药、改变用药途径等，应按自费个人负担。3、使用医保报销范围规定以外的药品、诊疗项目及超标准服务设施等，个人全部自负。4、无物价收费标准的诊疗项目、医用耗材等靠收费，医保不予报销。5、使用医保报销范围内的大型医用设备检查、治疗时：①单项费用在200元以上（含200元）的，个人负担8%。②贵重医用材料（含一次性医疗器械、一次性医用材料等），单项费用超过500元（含500元）的，个人负担30%。③使用人工器官等限额报销用品的，超限额部分个人负担。人工器官医保报销限额项目限报价格（元）心脏起搏器（单腔）25200心脏起搏器（双腔）32400心脏起搏器（临时）10800心脏瓣膜（生物膜）12600心脏瓣膜（机械膜）14400人工晶体1215人工髋关节8100人工膝关节9000人工股骨头5940安装其他人工器官32400人工血管一次住院324006、单病种、产科生育险按定额报销。[适]1.大面积及严重创伤者；2.外科疾病伴有肠功能障碍者(如肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食者。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。长链脂肪乳注射液奥美拉唑注射液[适]1.消化性溃疡；2.胃泌素瘤；3.应激性溃疡。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。医保限适规定辛伐他汀片[适]1.动脉粥样硬化并高脂血症；2.家族性高胆固醇血症。限二级以上医院使用。费用需个人部分负担。疝补片仅限公费医疗和参加离休统筹的人员使用。1、在非本人定点医疗机构就诊的，急诊除外；2、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；3、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；6、按照国家和本市规定应当由个人自付的。基本医疗保险基金不予支付范围三、单病种管理单病种付费，是采用按规定病种定额付费的结算方式，不按实际发生的医疗费用支付。单病种费用支付额分为医保基金支付额、参保人员自付额两部分。（一）单病种费用支付包含住院的标准床位费、护理费、诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费、临床病理费及检验费等全部医疗费用。除有明确规定的应由个人负担的费用，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。（二）单病种支付项目和标准(二级（含以下）定点医疗机构)单病种名称支付种类总支付额（元）医保基金支付（元）参保人员自付（元）以下情况不列入单病种急性阑尾炎急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作250019006001、70岁以上（含）医保患者；2、阑尾切除术后出现严重并发症的。急性阑尾炎伴有穿孔，破裂31252375750甲状腺肿甲状腺肿手术4408335010581、70岁以上（含）医保患者；2、在患甲状腺肿的同时，伴有慢性阻塞性肺气肿；3、甲状腺肿合并气管软化、胸骨后甲状腺肿，手术后出现严重并发症。腹股沟疝、股疝腹股沟疝、股疝单侧手术4193（含补片费）30041189患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的。腹股沟疝、股疝双侧手术5234（含补片费）36131621胆囊结石胆囊结石手术7577606215151.同时伴有胰腺炎、胆管结石2.术后出现严重并发症子宫平滑肌瘤1、子宫平滑肌瘤开腹手术438833351053因患贫血进行输血治疗的。2、子宫平滑肌瘤使用宫、腹腔镜手术517739351242卵巢良性肿瘤1、卵巢良性肿瘤开腹手术39823026956因患贫血进行输血治疗的。2、卵巢良性肿瘤使用宫、腹腔镜手术4805362511533、卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤开腹手术4850368611644、卵巢良性肿瘤合并子宫平滑肌瘤使用宫、腹腔镜手术563942861353拇外翻1、拇囊炎（足）、后天性拇外翻；单足软组织手术33462543803矫形鞋及参保人员自愿要求使用的贵重医用耗材：可吸收螺钉、人工关节的费用不列入病种费用2、拇囊炎（足）、后天性拇外翻双足软组织手术或单足骨手术4374332410503、双足骨手术5784439613884、单足软组织手术+单足骨手术528240141268股骨颈骨折实施关节置换手术（含股骨头或髋关节费用8100元）2424520608(85%血费另加)3637（15%血费另加）1.同一次住院期间，需要进行二次手术治疗的；2.并发肺栓塞、肺部感染的；3.伴有下肢深静脉血栓并植入下腔静脉滤器的；4.伴有失血性休克、其他部位骨折或脏器损伤的；5.术中临床用血费，按实际发生费用另收，其中医保基金支付85%，个人支付15%。实施内固定手术治疗1646912431(85%血费另加)4038（15%血费另加）（三）以下医疗服务费用不列入单病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付1、参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、空调费、陪住床位费、一次性自控疼痛注射装置（镇痛泵）等；2、参保人员主动要求入住干部病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；3、参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。1、在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付额的参保人员；2、参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行手术治疗的；3、参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗，并符合中途转院标准的，其转科或转院后发生医疗费用，不执行单病种管理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准。4、参保人员在患单病种疾病的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶性肿瘤放化疗、器官移植术后服用抗排异药及肾透析的。（四）以下情况不列入单病种管理范围四、审核与拒付医保拒付原因归类（一）违反医保规定1、超医保目录限制2、单次开药超量3、累计开药超量（包括重复开药、提前开药）4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗（二）违反医政、药监规定1、不合理用药2、不合理使用材料、检查、治疗（三）违反物价规定1、靠收费2、加收费有误3、分解收费4、申报项目与实际项目不符5、申请数量有误（四）个人原因参保人员的违规行为申报费用的监督管理（一）申报费用真实1.申报费用确系参保人本人当次的就医费用2.申报项目与实际应用一致3.常见违规情形：接诊环节医师不查阅社保卡不符合代开药情形允许就诊者替他人取药允许就诊者冒用他人名义就医挂床住院将不符合住院标准的患者收治入院申报项目名称与实际应用不符申报项目数量与实际应用不符（二）药品的审核1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别或级别限制、险种限制、医师执业范围限制等2、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证3、按处方管理办法使用：单次开药量规定等4、合理用药点评机制：《处方管理办法》第四十四条、第四十五条5、符合医政、物价、药监的其他规定关注点：1、急诊开药量超3天，门诊开药量超7天、30天2、累计开药超量（当日重复开药、提前开药）3、单笔医保内药品处方超2000元4、重点监控人员的费用（三）诊疗项目的审核1、计价单位、收费标准等应符合物价规定2、治疗项目由医务人员实际操作完成3、符合医疗操作内涵4、符合医保诊疗目录库规定：医院类别或级别限制、