4.气道的选择与建立

呼吸机应用（四）刘海生概念建立人工气道是机械通气的前提。没有通畅的气道，呼吸支持无法进行。气道管理是急诊内科医师最重要的一项技术，也是急诊医学特定的技术之一。气道不能通气，氧合就不能进行。分类无创气道11）口咽通气道2）鼻罩3）口鼻面罩4）喉罩有创气道2（1）经口气管插管（2）气道切开插管（3）环甲膜穿刺无创气道1、口咽通气道：适用于神志清晰但舌体后坠、能自主咳痰但不能吐出、癫痫发作患者开放气道和防止舌咬伤等。亦可用于昏迷患者气管插管前配合面罩通气使用。口咽通气道常用口咽通气管无创气道2、鼻罩和鼻面罩：主要用于高浓度给氧或无创机械通气。也应根据不同人群选择相应型号。（鼻）面罩无创气道虽然所有的气道技术都是非常重要的，但是最重要的技术是单独使用气囊／面罩或上气道的附属物为患者提供有效的供氧和通气。这一过程是气道管理的基础。无创气道基本的技术要求是建立和保持足够的面罩密闭，摆正头部的位置，一只手保证气道的开放，另一只手保证通气。成功的面罩通气主要依靠两个方面：有效的面具密闭和开放的气道。无创气道用救生气囊连接在面罩上保证患者的通气。有效的氧合和通气的目的是在不超过食管上端及下端括约肌开放压力(25cmH2O)的情况下，给予每分钟16～24次、少于潮气量(500m1)的通气。无创气道无创气道插管指征决定插管应基于三项基础的临床评估：1）是否有气道保护的失败？2）是否有通气或氧合的失败？3）什么是预期的临床进程？气道保护的失败？清醒患者通过气道肌肉组织及各种保护反射保护气道，防止吸入异物、胃内容物或分泌物。清晰没有哽噎的发音表明气道稳定、有保护。在重症或受伤患者中，气道保护机制常减弱或缺失。气道保护的失败？有自然通畅的气道和自主呼吸的患者也并不能保护气道防止胃内容物的误吸。这种误吸可导致较高的并发症发生率和死亡率。吞咽及控制分泌能力的评估于对于气道保护的判断可能是一种较好的选择。通气或氧合的失败？重要器官的氧合是呼吸系统的主要功能。尽管通气和排出的二氧化碳对于pH平衡很重要，但是氧气对于维持生命更为重要。如果患者不能充分通气或可给氧但不能充分氧合，那么就有插管指征。通气或氧合的失败？通气和氧合的检查是临床工作中的一项重要内容。患者的神志状态、疲乏程度及严重的伴随损伤和疾病等临床印象比孤立的或甚至连续的动脉血气检查更重要。预期的临床进程？有大量且重要的一组患者，即使四个基本因素不存在，仍有插管指征。这主要指预期状况可能恶化的患者，可能与现有疾病进展相关，可能与严重疾病、创伤使呼吸受抑制相关。气管插管直接喉镜是经口气管插管的核心。当正确地实施喉镜技术，可适当地暴露声门孔，便于气管插管。喉镜技术需要灵巧、创造性的把气道的口、咽、喉排列成直线，使操作者可以充分看到声门。喉镜种类镜片的选择喉镜的叶片有许多种，主要是直型和弯型。典型的直片可以直接挑起会厌，很好地暴露声门。气管插管喉镜的最好尝试包括6个方面：丰富的内镜经验无明显的肌肉张力鼻通气的体位镜片的长度适当喉镜片的种类应用外喉操作气管插管喉镜的最大障碍是舌。当舌大小与口腔比相对较大时，它可能阻碍声门孔的暴露。气管插管导致气管插管失败的最大错误主要包括三个方面。1、不应在喉镜片的右侧看到舌；2、用右手将拿起气管插管时，不要放松左手臂；3、保持你的胳臂在上面。气道定位如果喉镜的操作者能够创造一个舒适的插管位置，喉镜的操作将更易成功，这个位置即是把气道的主要解剖部位摆放在一条直线。气道定位在患者的头下放置枕头或毛巾，使颈椎与胸椎之间有一个轻度向前屈的角度，即鼻吸气的位置。气管插管把患者的头部和颈部摆放于适当的位置，使口、咽及喉位于一条直线上。对于外伤的患者，推荐颈椎的直线固定方法。晚期颈部关节炎的患者颈部活动受限，同样也增加了喉镜的操作难度。气管插管喉镜和插管的失败当气管插管失败，血氧饱和度90％时，应立刻给予患者面罩通气和高流速的氧气。在再吸氧期间，操作者应该系统的分析失败的可能原因喉镜和插管的失败患者的麻痹是否足够？3使用一不同的喉镜片？2利于增加声带暴露的措施?4是否需经验更为丰富的操作者?5是否保持一个合适的鼻吸气位？1插管失败的处理1、插管前的判断：是否困难插管？这个很重要。能进行快速诱导插管的患者，可以进行插管。有经验的医师操作3次仍未成功时，应列为困难气道，应用困难气道处理方案。对于极度困难的气道，应想到环甲膜穿刺或者直接行急诊气管切开术。插管失败的处理2、经验丰富的医师建立气道仍困难时，应采取困难气道方案，或紧急气管切开。但在进行切开操作之前，在场医师应不遗余力的保证患者通气和给氧。包括应用面罩、环甲膜穿刺等操作。困难气道的判断困难气道的判断气道管理方案通用方案意识丧失无反应濒死紧急气道管理方案困难气道？困难气道管理方案快速诱导插管失败气道管理方案气道管理方案主方案无反应？濒死？需要插管预期困难气道？RSI尝试插管成功？BMV维持SPO2≥90%在OTI由有经验者尝试插管≥3次紧急气道困难气道由困难气道接入插管后处理失败气道经鼻插管环甲膜切开光纤法插管本节重点快速判断是否需要气道保护口咽通气道使用方法掌握BMV技能气道管理方案气管插管方法困难气道的识别困难气道的处理