常见临床危象

常见临床危象内科肖萍•1什么是危象？危象不是独立的疾病，它是指某一疾病在病程进展过程中所表现的一组症候群。多数危象发生都是基础疾病在原有内环境变化急剧加重，诱发因素存在而导致的。一般来说，若能够及时发现，及时治疗，护理得当，危象是可以得到满意的控制的。2.哪些原因可引起危象？常见的导致危象的诱因是过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术、分娩等。什么是超高热危象？•超高热危象是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。是临床常见急症，必须及时处理。1.哪些原因可引起发热？感染性、非感染性因素均可引起发热，其中非感染性因素有变态反应、体温调节中枢功能异常，以及内分泌与代谢疾病。2.对超高热危象的病人如何进行急救护理？严密观察病情、降温、积极寻找病因、加强基础护理、对症护理•3对超高热危象的病人应严密观察哪些情况？、⑴注意病人神志、呼吸、血压、脉搏、体温、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化，观察物理、药物降温的效果，避免降温速度过快、幅度过大，造成病人虚脱。⑵注意病人伴随症状的变化，及时提供给医生，以助诊断。⑶记录出入量，特别是大汗的病人，要注意补足液体。4.治疗超高热危象的关键是什么？迅速而有效的将体温降至38.5℃，是治疗超高热危象的关键。5.什么是降温的首选方式?物理降温是降温的首选方式,且简便安全，疗效较快。•6降温有哪几种方式？物理降温、药物降温、冬眠降温。7.物理降温有哪几种方式？各适用于哪种病人？①冰水擦浴：对高热、烦躁、四肢末梢灼热者，可用冰水擦浴降温。②温水擦浴：对寒战、四肢末梢厥冷的病人，用32～35℃温水擦浴，以免寒冷刺激而加重血管收缩。③酒精擦浴：用温水配成30％～50％酒精擦拭。④冰敷：用冰帽、冰袋装上适量冰块，置于前额及腋窝、腹股沟等处，但要保留一侧腋窝用于测量体温。•8.物理降温有哪些注意事项？①擦浴方法是自上而下，由耳后、颈部开始，直至病人皮肤微红，体温降至38.5℃左右。②不宜在短时间内将体温降得过低，以防引起虚脱。③伴皮肤感染或有出血倾向者，不宜皮肤擦浴。降温效果不佳者可适当配合通风或服药等措施。④注意补充液体，维持水电解质平衡。⑤遵循热者冷降，冷者温降的原则。9.常用的降温药物有哪些？阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、激素等。什么是高血压危象•1高血压危象(hypenensivecrisis)是指在高血压病程中，由于某些诱因，外周小动脉发生暂时性强烈收缩，血压急剧升高，舒张压可达140mmHg(18.7kPa)或更高，收缩压亦相应上升至250mmHg(33.3kPa)或更高，伴有重要器官的功能障碍或不可逆的损害。是发生在高血压病或症状性高血压过程中的一种特殊临床危象。2引起高血压危象的诱因有哪些？⑴寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、情绪波动和过度疲劳等。⑵应用单胺氧化酶抑制剂治疗高血压，并同时食用干酪、扁豆、腌鱼、啤酒和红葡萄酒等一些富含酪氨酸的食物。⑶应用拟交感神经药物后发生节后交感神经末梢的儿茶酚胺释放。⑷高血压患者突然停服可乐宁等某些降压药物。⑸经期和绝经期的内分泌功能紊乱。•高血压危象的临床表现有哪些？⑴突然性血压急剧升高在原来高血压基础上，血压显著地增高。⑵急性靶器官损伤的表现常见中枢神经、循环、消化、泌尿和内分泌系统缺血性损害的症状和体征。3.什么是高血压脑病？脑部小动脉痉挛时，可出现短暂性脑局部缺血症状，如一过性偏瘫、失语、感觉障碍等，脑小动脉在持续而严重的痉挛后出现被动性或强制性扩张，脑循环急性障碍，导致脑水肿和颅内压升高，即高血压脑病。4.高血压危象的预后如何？病变具有可逆性高血压危象患者的症状发作一般历时短暂，而易迅速恢复，但亦易复发。多数在及时采取有效的迅速降压措施后，症状可缓解，异常的体征可消失。5.高血压危象的急救护理措施有哪些？严密观察病情、迅速降压、一般护理、对症护理、病因治疗。•如何观察高血压危象病情变化？监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功能变化，观察瞳孔大小及两侧是否对称。6.高血压危象治疗的关键是什么？应尽快将血压降至安全水平，否则预后较差。一般将血压控制在160～180／100～110mmHg(21.3～24／13.3～14.6kPa)较为安全。什么是高血糖危象•.1高血糖危象(hypeqlycemiccrisis)指的是糖尿病昏迷。糖尿病的基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的糖代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常。特征性的病理改变包括高血糖、高酮血症及代谢性酸中毒，发展到严重时为酮症酸中毒昏迷和高渗性非酮症性昏迷。2.什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis，DKA)是糖尿病人在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。多发生在胰岛素依赖型病人，是糖尿病的急性合并症，也是内科常见急症之一，严重者可致昏迷，危及生命。•3糖尿病酮症酸中毒的诱因有哪些？任何可以引起或加重胰岛素绝对或相对不足的因素均可成为诱因，多数病人的发病诱因不是单一的，但也有的病人无明显诱因。(1)感染：是最常见的诱因，以泌尿道感染和肺部感染最多见，其他尚有皮肤感染、败血症、胆囊炎、真菌感染等。(2)胰岛素治疗中断或不适当减量。(3)应激状态：如心肌梗死、外伤、手术、妊娠分娩、精神刺激等。(4)饮食失调或胃肠疾患：过多进食高糖或高脂肪食物、酗酒、呕吐导致严重脱水。腹泻、高热等•4糖尿病酮症酸中毒的发病机制是什么？发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高；脂肪的动员和分解加速，生成大量酮体，当酮体生成超过组织利用和排泄的速度时，将发展至酮症以至酮症酸中毒。•5糖尿病酮症酸中毒的临床表现有哪些？(1)症状：原有糖尿病症状加重，极度软弱无力、烦渴、多饮、多尿、饮食减少、恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、意识模糊、昏迷。(2)体征：皮肤干燥无弹性、眼球下陷等失水征，呼吸深而速(即Kussmaul呼吸)，呼气有烂苹果味(酮味)，血压下降、休克。(3)实验室检查①血：血糖明显升高，多为16.7～33.3mmol／L；血酮体升高；二氧化碳结合力降低；血pH下降，呈代谢性酸中毒；血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，治疗后如补钾不足可下降。②尿：尿糖、尿酮体阳性。6.如何诊断糖尿病酮症酸中毒有明确糖尿病病史的病人，具有以上临床表现，结合实验室检查如尿糖、尿酮、血糖、血酮、二氧化碳结合力等，可以明确诊断。•7的如何观察糖尿病酮症酸中毒病情变化？(1)严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及神志变化，低血钾病人应作心电图监测，为病情判断和观察治疗反应提供客观依据。(2)及时采血、留尿，送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、电解质及血气等。(3)准确记录24小时出入量。8.糖尿病酮症酸中毒治疗的要点有哪些？严密观察病情变化，补液，纠正电解质及酸碱失衡，应用小剂量胰岛素，加强生活护理。9治疗糖尿病酮症酸中毒时，如何补液？补液可迅速纠正失水，以改善循环血容量与肾功能。应立即静脉输入生理盐水，补充量及速度须视失水程度而定。失水较重者，可在入院第1小时内滴入1000ml，以后6小时内每1～2小时滴入500～1000ml，视末梢血循环、血压、尿量而定。10.治疗糖尿病酮症酸中毒补液过程中应注意哪些问题？治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，以免发生脑水肿，对老年心血管疾患者，输液尤应注意不宜太多、太快，以免发生肺水肿。什么是低血糖危象1一般血糖浓度饱餐后很少超过8.89mmol／L(160mg／d1)，饥饿时很少低于3.33mmol/L（60mg／dl），此为血糖内环境稳定性。当某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征时，称为低血糖危象。2.引起低血糖的病因有哪些？引起低血糖的病因有很多，根据低血糖发作的特点可分为空腹低血糖、餐后低血糖、药物引起的低血糖三类。3.哪些原因可引起空腹低血糖？(1)内分泌性：胰岛素或胰岛素样物质过多，如胰岛素瘤，胰外肿瘤；对抗胰岛素的内分泌激素不足，如垂体功能减退，肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能减退。(2)肝源性：肝炎、肝硬化、肝瘀血，先天性糖原代谢酶缺乏。(3)营养障碍：尿毒症，严重营养不良。•4哪些因素可引起餐后低血糖？(1)胃切除术后饮食性反应性低血糖：与胃排空加速，葡萄糖迅速吸收，刺激胰岛素过量分泌有关。(2)功能性餐后低血糖：多在餐后2～4小时发作，特点是低血糖症状不经治疗可自行恢复，临床多见于伴有神经质的中年女病人，这些人体内肾上腺素分泌较多或肾上腺的餐后反应异常，特别是含糖饮食会刺激交感神经引起过强反应。(3)晚期或迟发性餐后低血糖：为糖尿病早期表现之一，由于进食后引起迟发胰岛素释放所致•5哪些药物可引起低血糖？(1)胰岛素：糖尿病人因胰岛素应用不当而致低血糖是临床最常见的原因。如延迟进餐、剧烈运动、胰岛素用量过大等。(2)口服降糖药：如对初用降糖药的老年病人，若用量不当容易发生低血糖，由于优降糖代谢产物仍有部分活性，特别是当病人有肝、肾功能不良时，优降糖引起的低血糖严重而持久，临床医师应特别注意。另外像氯磺丙脲，由于其半衰期长达36小时，容易累积而引起低血糖。(3)其他药物：如乙醇、水杨酸、磺胺类、β—阻滞剂等•6低血糖的临床表现有哪两方面？⑴交感神经兴奋的表现，病人心动过速、心悸、烦躁、震颤、面色苍白、出冷汗等；⑵中枢神经功能障碍的表现，病人表现为意识模糊、头晕、头痛、焦虑、精神不安以致精神错乱、癫痫发作，甚至昏迷、休克和死亡。这些症状的严重性与低血糖的程度、持续时间以及血糖下降速度有关。7对低血糖昏迷的病人应严密观察哪些病情的变化？⑴密切观察生命体征及神志变化。⑵观察尿、便情况，记录出入量。⑶观察治疗前后的病情变化，评估治疗效果。•8对低血糖危象的病人，应采取那些急救措施？⑴血糖测定凡怀疑低血糖危象的病人，应立即作血糖测定,并在治疗过程中动态观察血糖水平.⑵升高血糖如病人尚清醒，有吞咽运动时，可饲以糖水；如病人昏迷或抽搐时，立即静脉注射50％葡萄糖溶液50ml，并继以10％葡萄糖溶液500～1000ml静脉滴入，视病情调整滴速和输入液量，患者清醒后，应尽早进食果汁及食物。必要时可静滴氢化可的松和(或)肌注胰高血糖素。甲状腺功能亢进危象•1患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术或放射碘治疗等诱因刺激下，病情突然恶化而发生的最严重的并发症。主要表现为高热、大汗、心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷。必须及时抢救，否则往往死于高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱。2甲状腺功能亢进的诱因有那些？⑴内科性诱因，包括严重感染、精神刺激、应激、突然停用抗甲状腺药物以及过度挤压甲状腺，同位素碘治疗引起的放射性甲状腺炎等；⑵外科性诱因甲状腺功能亢进症患者，可在手术过程中或手术后4～16小时内发生危象。甲状腺本身的手术或其他部位手术，如急腹症、剖宫产术、甚至拔牙等均可诱发危象。•3甲状腺功能亢进危象的临床表现有哪些？⑴原有的甲状腺功能亢进症状进一步加重。⑵全身症状高热，体温急骤升高，可在24～48小时内，达到致死性高热，大部分在39℃以上，甚至高达42℃，一般降温措施难以奏效，皮肤潮温红润，大汗淋漓，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，明显脱水，虚脱，呼吸困难，甚至休克。⑶神经系统症状病人可因脱水、电解质紊乱、心力衰竭、缺氧等，导致脑细胞代谢障碍，而发生中毒性精神病。表现焦虑，、表情淡漠、躁动不安、谵妄、甚至昏迷4治疗甲状腺功能危象时应采取哪些急救措施？降低血循环中甲状腺激素浓度、降低组织对甲状腺素-儿茶酚胺的反应、糖皮质激素的应用、低温及人工冬眠、纠正水、电解质、酸碱紊乱；及时补充大量维生素和能量；纠正心功能不全、心律失常；如有感染者应积极抗感染治疗。•5治疗甲状腺功能危象时应如何实施降温及人工冬眠？对甲亢危象患者应尽快采取降温措施，在应用镇静剂基础上行物理降温治疗。亦可采用人工冬眠加物理降温，通过冬眠及物理降温，将体温控制在34～36℃之间，持续数日或更长，