麻醉前评估

杭州市第一人民医院集团HangzhouFirstPeople’sHospitalGroup麻醉前患者评估EvaluatingthePatientBeforeAnesthesia杭州市第一人民医院麻醉科程远本次业务学习的意义：•本专业医务人员：对麻醉前评估有更全面的了解和认识，有利于在日常做好此项工作•非本专业医务人员：了解麻醉前评估的内容，对手术患者做辅助检查时更有针对性，避免检查不足和过度检查麻醉医师的职责就是保证手术患者的生命安全，为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于全面的麻醉前评估和准备工作通过全面的评估可以发现一些未知病情，这样麻醉医师就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减小所带来的负面影响。术前评估给予麻醉医师信心和处理突发事件的心理准备，也会使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。[最终目标]最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。【麻醉前的评估的重点】•循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。【麻醉前评估的结果】•1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备及辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等)；4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意书》上签字以示对麻醉风险知情同意。病史询问•1.询问及查阅住院病史，分析原发病，注意生命体征的变化和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况。近期内的体重变化。了解病人日常活动情况。3.体检记录，注意血压、脉搏、体温、出凝血时间等常规检查结果。以及全面了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查。5.询问病史时重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量。6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：•（1）个人史：是否吸烟、时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2～4周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。•（2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。（3）对有麻醉史的病人应重在了解：•对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；•有无气管插管困难病史；•围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或ICU停留时间等。在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。第二节体格检查麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。一、一般状况测血压；测脉搏的节律及频率；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，BMI(kg/m2)＝体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22kg/m2，女性为20kg/m2，BMI25～29为超重，BMI≥30kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的100%，为病态肥胖。二、颈部头颈部的检查的目的：评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从：张口大小头颈活动度甲颏距离喉部的活动度有无甲状腺包块气管有无移位等方面评估。三、心、肺心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。四、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。六、神经系统意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。第三节实验室检查一、常规化验检查我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近期(术前一周)的血常规、凝血功能检查，对小儿、50岁以上的病人尤其应做此检查。•二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄＞65岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。三、心电图年龄＞40岁(男)或50岁(女)应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。对于有充血性心力衰竭、原发性心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、高血压、心律失常、心包炎、动脉炎或其他动脉粥样硬化病史的患者，术前应该检查心脏彩超对于有心肌梗死、复发的心绞痛或类似症状复发、充血性心力衰竭或有类似充血性心力衰竭症状、需要治疗的糖尿病、ECG有Q波改变等病史的患者应该进行动态ECG监测ST段或24h动态心电图•四、胸部X线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部X线片检查。对于慢性阻塞性肺疾病、呼吸急促、端坐呼吸、术后需要较长时间保留气管导管以及拟行肺叶切除术的患者，应行肺功能检查。一些老年患者如股骨颈骨折，术前进行呼吸功能检查结果往往是肺功能中、重度减退，而这实际上主要是由于患者只能在平卧下完成呼吸功能检查或不能按医嘱要求完成检查而造成的结果。对这类患者，必要时可行动脉血气分析检查。当怀疑患者其他组织器官功能异常或者与麻醉实施密切相关时。麻醉医师可以要求进行一些特殊的检查以减小风险。例如拟行椎管麻醉前发现患者下肢活动轻度障碍，偶有大小便失禁并高度怀疑脊髓栓系时应进行腰椎的核磁共振检查以排除脊柱脊髓方面病变。指导病人禁食、禁水成人麻醉前禁食12小时，禁水4小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，至少应禁食8小时，禁水2小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶8小时，1～5岁小儿可在麻醉前6小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究，术前2小时进清淡液体(clearwater)，并不增加误吸的危险，建议对≤36个月者禁奶和固体食物6小时，禁饮2小时，＞36个月者，禁食8小时，禁饮清淡液体2小时。美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。ASA分级及病人年龄可以初步预测病死率，ASA与病死率之间的关系ASA分类病死率Ⅰ0.06%～0.08%Ⅱ0.27%～0.40%Ⅲ1.82%～4.30%Ⅳ7.8%～23.0%Ⅴ9.4%～50.7%第五节全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化一、心血管系统区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。1.心功能分级：对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量目前常采用纽约心脏病学会(NYHA)四级分类法。NYHA心功能分级法Ⅰ体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难Ⅱ日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适Ⅲ体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数(ejectionfraction，EF)、左室舒张末期压(leftventricularend-diastolicpressure，LVEDP)、心指数(cardiacindex，CI)等一些客观的指标。心功能分级与心功能检查之间存在对应关系心功能分级ⅠⅡⅢⅣEF＞0.550.5～0.40.30.2静息时LVEDP(mmHg)正常(≤12)≤12＞12＞12运动时LVEDP(mmHg)正常(≤12)正常或＞12＞12＞12CI[L/(min.m2)]＞2.5约2.5约2.0约1.52.对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。先天性心脏病的麻醉风险主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关。房缺或室缺的病人如心功能仍在Ⅰ～Ⅱ级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术已施行手术矫正的先天性心脏病病人修补术后仍存在影响：室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍因此，术前有必要行超声心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。心梗后心肌的愈合主要发生在4～6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%，冠心病为1%，陈旧性心梗者为6%，新近发生心梗的再发率6%～37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。•对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在80次/分左右；Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢