女性激素课件

性激素的临床应用妇保科鲁成林1女性内分泌基础|2女性性激素6项的常识及临床意义|3性激素临床应用|主要内容下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化11428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经卵泡期排卵期黄体期月经天数目前国内尚无完整的、统一的妇产科内分泌性激素测定值，且由于各种试剂的来源，测定的方法，数据的计算，采用的单位不同，即使同一激素标本，各实验室所得结果也不完全相同。下列有关性激素检查参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料汇集而成，希望能为各位同伴提供有益的参考。检查性激素常识检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素）月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无≥10mm卵泡，EM厚度﹤5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单：基础LH和FSH正常值为5～10IU/L，基础E2正常值为25～50pg/ml（）；PRL、T可以对照该医院化验单参考值，P正常值见后。性激素检查的临床意义（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L正常月经周期中，卵泡早期(月经2~3天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前迅速升高，LH高达基础值的3~8倍，可达160IU/L甚更高，而FSH只有基础值的2倍左右，很少﹥30IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。监测卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判断性腺轴功能。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。（一）FSH和LH：基础值为5～10IU/L1、卵巢功能衰竭：基础FSH﹥40IU/L、LH升高或﹥40IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功能衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。2、基础FSH和LH均﹤5IU/L为低Gn闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，而二者的区别需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。3、卵巢储备功能不良（DOR）：基础FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范围），是卵巢功能不良的早期表现，往往提示患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn的剂量以提高卵巢的反应性，获得理想的妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦获得排卵时期，仍能获得理想的妊娠率。4、基础FSH﹥12IU/L，下周期复查，连续﹥12IU/L提示DOR。5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH﹥2～3，可作为诊断PCOS的主要指标(基础LH水平﹥10IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。6、检查2次基础FSH＞20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提示1年后可能闭经。（二）P：基础值一般＜1ng/ml正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度迅速上升；黄体成熟时(LH峰后的6~8天)，血P浓度达高峰，可达47.7~102.4nmol/L(15~32.2ng/ml)或更高，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血的P含量变化呈抛物线状。（二）P：基础值一般＜1ng/ml1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日的妇女为月经第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示无排卵。2、诊断黄体功能不全（LPD）：黄体中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和﹤95.4nmol/L(30ng/ml)为LPD；或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)为诊断LPD的标准。3、鉴别异位妊娠：异位妊娠血P水平偏低，多数患者血P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)。仅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宫内妊娠者的P90%﹥79.5nmol/L，10%﹤47.6nmol/L。血P水平在宫内与宫外孕的鉴别诊断中，可以作为参考依据。（三）E2:基础值为25～45pg/ml正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.5～1835pmol/L（250～500pg），排卵后迅速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8pmol/L（124.80pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75～183.5pmol/ml（25～50pg/ml）。（三）E2:基础值为25～45pg/ml1、基础E2＞165.2～293.6pmol/L(45～80pg/ml)，无论年龄与FSH如何，均提示生育力下降。2、基础E2≥367pmol/L(100pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH﹤15IU/L，也无妊娠可能。3、监测卵泡成熟和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的指标①促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡≥18mm，血E2达1100pmol/L(300pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后24～36小时注射HCG10000IU。②E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不会发生OHSS。③E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，为发生OHSS的高危因素，及时停用或减少HMG用量，并禁用HCG支持黄体功能，可避免或减少OHSS的发生。④E2﹥14800pmol/L(4000pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可迅速发展为重度OHSS。（四）PRLPRL由腺垂体嗜酸性的PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小的波动，具有与睡眠有关的节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较上午升高。因此，根据这种节律分泌特点，应在上午9~10时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检查即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检查，不可轻易诊断高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。（四）PRLPRL≥25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。PRL﹥50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。（五）睾酮COS患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素的肿瘤及多毛症T升高。我院常用性激素商品名称克罗米芬抗性激素药50mg*15补佳乐戊酸雌二醇片1mg*21妈富隆去氧孕烯炔雌醇片0.15mg:30ug*21片优思明屈螺酮炔雌醇片3mg:0.03mg*21片利维爱勃龙片兼有雌激素活性、孕激素活性及弱雄激素活性2.5mg*7片达英-35炔雌醇环丙孕酮片2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg炔雌醇克龄蒙戊酸雌二醇，醋酸环丙孕酮11片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg;10片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg达芙通地屈孕酮片10mg*20片来婷黄体酮软胶囊0.1g*30妇复春醋酸甲羟孕酮复合胶囊醋酸甲羟孕酮0.25mg、炔雌醇0.625µg、葡萄糖酸钙150mg、维生素E50mg、维生素A5000单位、维生素D2500单位等复方口服避孕药主要成分1.雌激素：炔雌醇2.孕激素：各种孕激素，例如屈螺酮，左炔诺孕酮避孕药的雌激素经过数十年的临床研究，目前剂量已经降到最低，副作用也降到最少程度。雌激素的问题基本不变了避孕药的孕激素孕激素种类繁多，由于各种孕激素的特性不同，而赋予不同的特性，例有如抗雄作用的孕激素（醋酸环丙孕酮），可以治疗高雄激素疾病，有抗盐皮质激素作用的孕激素（屈螺酮）可以减少水钠潴留，降低体重。孕激素是决定避孕药安全性与有效性的最重要的因素。OC中孕激素的发展第一代的孕激素：炔诺酮甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔诺酮左炔诺孕酮LNG第三代的孕激素：孕二烯酮去氧孕烯等为什么孕激素需要跟新换代在减少雌激素剂量的同时，口服OC中孕激素也发生了很大的变革。为了保持极高的避孕效果，减少不利因素，现有许多合成孕激素的新品种。随着合成孕激素不断地跟新，曾有“三代孕激素”的说法。第一代孕激素第一代的孕激素：炔诺酮甲地孕酮缺点：对心血管系统有不利影响，有促进动脉硬化症的发展危险。第二代的孕激素第二代的孕激素：左炔诺孕酮和炔诺孕酮炔诺孕酮的孕激素比炔诺酮强100倍，抗雄激素活性强10倍，左炔诺孕酮又比炔诺孕酮强1倍有雄激素活性，额外益处不明显。第三代的孕激素第三代的孕激素：地索高诺酮、孕二烯酮、诺孕酯第三代孕激素相比以前孕激素有更强的孕激素受体亲和力，因而抑制排卵作用更强。与性激素球蛋白结合能力弱，使血中游离睾酮减少，因而无雄激素作用，蛋白同化作用弱，无雌激素活性，有抗雌激素。能够提高血浆HDL水平。孕激素对子宫内膜作用的后果效价低，剂量小，时间短，子宫内膜发生分泌期改变，可以发生内膜剥脱，撤退下的出血效价高，剂量大，时间长，子宫内膜发生萎缩性改变，但开始有不规则出血口服避孕药作用的结果是避孕药带来的生理改变患者对于治疗的疑问1.小孩能用避孕药吗？2.用了还能生育吗？3.用中药行吗？4.避孕药会长胖吗？5.避孕药会长癌吗？……患者，23岁，未婚，13,5-6/28天，量中，痛经（-）2年前出现月经不规律，周期延长45-90天，现闭经6个月就诊。在当地医院规律，停经后给予人工周期治疗3个月（乙烯雌酚+安宫黄体酮）。用药期间月经规律，停药后又出现闭经查体：面部痤疮，乳周及脐下见数根长毛，泌乳（-）激素测定：LH12miu/ml,FSH6.7miu/ml,T80ng/ml,E2:45.3pg/ml,PRL16.4ng/ml.B超：双侧卵巢每个切面均可见10个以上卵泡，最大直径1mm闭经的第一项实验性治疗是孕激素实验，应该首先使用，该患者闭经是由于无排卵所致，不应该使用雌孕激素周期治疗，而是在诊断明确的基础上，采用达英-35无生育要求的PCOS患者治疗治疗目的：1近期目标：调节周期、治疗多毛和痤疮、控制体重2远期：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病治疗方式：生活方式调整、避孕药、孕激素、胰岛素抵抗的治疗口服避孕药OC适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服口服避孕药，达英35为首选注意事项：监测血糖、血脂的变化对于青春期应用OC前应知情同意服药前应排除口服避孕药禁忌EE的作用机理刺激性激素结合球蛋白（SHBG）的合成增加，减少游离的雄激素与环丙孕酮（CPA）协同，抑制垂体分泌FSH和LH达英35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素分泌过多抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多的分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制类胰岛素一号增长因子被称作促生长因子(IGF-1）的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性CPA的作用机理CPA唯一具有强抗雄激素作用的孕激素其他作用：1.协同EE，抑制垂体分泌LH和TSH2.保护子宫内膜，对单一雌激素的作用3.增加IGF-1结合蛋白，降低游离IGF-1的水平用多长时间才能有明显疗效降雄：一般至少6个月，强调长期痤疮：至少6个月多毛：12个月以上调月经：强调长期，根据情况合并用