急性肺损伤

急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南（2006）中华医学会重症医学分会概念ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。诱发因素直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等间接肺损伤因素：严重感染、严重的非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等。流行病学不同原因所致ARDS，患病率不同严重感染：25-50%大量输血：40%多发创伤：11-25%严重误吸：9-26%危险因素作用时间越长，ALI/ARDS患病率越高，危险因素作用24h、48h、72h时，ARDS患病率分别是：76%、85%、93%病死率1967-1994年国际正式发表的临床研究进行的Mata分析死亡率50%左右（3264例病人）中国上海15家成人ICU，2001年3月至2002年3月ARDS病死率高达68.5%病理生理ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压病理少数第一周内可缓解多数患者发病5-7天后病情仍然进展，进入亚急性期在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。部分患者呼吸衰竭持续超过14天，病理上常表现为严重的肺纤维化、肺泡结构破坏和重建。临床特征急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性，急性期双肺听诊可闻及湿啰音，或呼吸音减低早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据诊断1994年欧美联席会提出的标准急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)＜＝200mmHg正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压＜＝18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据如PaO2/FiO2＜＝300mmHg且满足上述其他标准，则诊为ALI治疗原发病的治疗呼吸支持治疗药物治疗呼吸支持氧疗：往往难以奏效无创机械通气（NIV）有创通气NIV预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（C级）合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（C级）应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（C级）有创机械通气时机：ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害建议：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（E级）肺保护性通气限制气道平台压比限制潮气量更为重要为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠建议：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（B级）肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测建议：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（E级）PEEP的选择ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率有研究显示：以静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低建议：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（C级）自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。建议：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）半卧位ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%（P=0.018）若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）俯卧位通气俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）镇静镇痛机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）肌松危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和VAP的发生对机械通气的ARDS患者，不推荐常规使用肌松剂（推荐级别：E级）其他液体通气：经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张，ARDS患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。但患者预后均无明显改善体外膜氧合技术（ECMO）：ECMO并不改善ARDS患者预后药物治疗液体管理：液体正平衡使患者病死率明显增加；限制性的液体管理策略对ALI/ARDS患者有利在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（B级）存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（C级）糖皮质激素糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素有可能对晚期ARDS有保护作用ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（B级）其他不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(A级）肺表面活性物质，有助于改善氧合，但是还不能将其作为ARDS的常规治疗手段静脉注射PGE1与安慰剂组相比，在28d病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处；有报道吸入型PGE1可以改善氧合，但这需要进一步RCT研究证实鱼油：补充EPA和γ-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（C级）其他N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸环氧化酶抑制剂细胞因子单克隆抗体或拮抗剂己酮可可碱及其衍化物利索茶碱重组人活化蛋白C酮康唑均未证实有明确治疗效果