急性肾功能衰竭

(Acuterenalfailure)急性肾功能衰竭华中科技大学附属协和医院肾内科各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)急性肾损伤的新概念急性肾损伤是指肾小球滤过率突然和持续下降，导致含氮（如尿素、肌酐）和非含氮代谢废物在血液中堆积，从而引起的一种临床综合征。病因与分类(Causesandclassification)病因分类肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)细胞外液大量丢失出血:如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失:如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失:如腹泻、呕吐等肾脏丢失:如过度利尿、糖尿病等心输出量减少心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克血管床容量增加严重感染、神经源性休克、败血症休克、过敏性休克肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)肾小管坏死肾实质损害持续肾缺血急性肾小管坏死的病因(Causesofacutetubularnecrosis)外源性肾中毒:肾毒性药物、生物毒素、有机溶媒、重金属内源性肾中毒:溶血、横纹肌溶解肾中毒(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻发病机制(Pathogenesis)肾缺血肾小管阻塞原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤(一)肾缺血(Renalischemia)1.肾灌注压降低(decreaseinrenalperfusionpressure)2.肾血管收缩(contractionofrenalvessels)3.肾脏血液流变学的变化(alterationofrenalhemorheology)肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管收缩2.肾血管收缩儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活前列腺素↓3.肾脏血液流变学的变化血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚血流阻力↑肾血流量↓(二)肾小管阻塞(Obstructionofrenaltubules)肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积(三)原尿反流(Refluxofurine)肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞尿液肾小管细胞受损肾小管基底膜剥脱坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿反流示意图(四)急性肾功能衰竭时的细胞损伤(Celldamageinacuterenalfailure)肾小管上皮细胞损伤内皮细胞损伤细胞损伤的机制临床表现(Manifestations)少尿型非少尿型(一)少尿型急性肾功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)少尿期(oliguricstage)多尿期(diureticstage)恢复期(recoverystage)1.少尿期(oliguricstage)(1)尿的变化(alterationofurine)尿量少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d)尿成分与肾小管损害有关(2)氮质血症(azotemia)肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。概念(3)水中毒(waterintoxication)少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(4)高钾血症(hyperkalemia)尿排钾↓摄入钾↑分解代谢↑，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外(5)代谢性酸中毒(metabolicacidosis)GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒2.多尿期(diureticstage)多尿期的标志:尿量400ml/d肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管阻塞解除浓缩功能尚未恢复渗透性利尿肾脏代偿性排出体内多余水分3.恢复期(recoverystage)(二)非少尿型急性肾功能衰竭(Nonoliguricacuterenalfailure)无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症特点实验室与辅助检查一、肾小球功能检查♣肌酐清除率（CCr）♣血清肌酐♣血尿素氮♣血清β2微球蛋白或α1微球蛋白测定♣血清胱蛋白酶抑制物测定♣核素GFR测定二、肾小管功能检查近端小管功能（尿溶菌酶、尿β2微球蛋白、尿α1微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白），升高提示近端肾小管重吸收功能受损；远端小管功能实验（尿比重试验、尿渗透压试验），反应远端肾小管浓缩功能；肾小管酸化功能试验。三、尿酶测定♣尿LDH♣尿ALP♣尿β-GD♣尿AAP♣尿LAP♣尿NAG♣尿γ-GT等升高提示近端肾小管细胞受损四、指甲及头发肌酐测定指甲：反应3-4个月前血肌酐水平，头发：反应一个月前肌酐水平，两者意义一样，即指甲或头发肌酐正常而血肌酐明显升高，提示ARF；指甲或头发肌酐和血肌酐均增高提示CRF。五、尿液检验尿常规尿蛋白定量尿红细胞形态尿白细胞及上皮细胞分类六、免疫学检查抗肾小球基膜抗体：对诊断导致肾性ARF的Ⅰ型及Ⅳ型急进性肾炎，及Goodpasture综合征有重要意义；抗中性粒细胞胞质自身抗体：对诊断小血管炎引起的肾性ARF，即Ⅲ型及Ⅳ型急进性肾炎有重要意义；抗核抗体谱及补体：对确诊导致肾性ARF的狼疮肾炎有重要意义。七、影像学检查B型超声检查：最常用，帮助鉴别急、慢性肾衰竭，急性是肾脏体积常增大，而慢性时缩小，肾实质及皮质变薄，不过部分早期病人仍保持正常大小，则需依靠其他手段。还可以判断是否是肾后性ARF；其他影像学检查：腹部X线平片、静脉或逆行肾盂造影、CT及磁共振成像八、肾活检诊断和鉴别诊断血肌酐较基础值上升50%原发病因临床表现实验室与辅助检查强调识别4个关键问题肾损伤程度肾损伤时间肾损伤严重性是否原来存在CKD鉴别诊断急性与慢性鉴别是否有夜尿多病史是否早期出现少尿是否出现贫血肾脏大小实验室检查:指甲、头发肌酐检查肾前性鉴别功能性肾衰器质性肾衰尿比重1.0201.015尿渗透压500mmol/L400mmol/L尿钠含量20mmol/L40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)BUN/肌酐1010尿肌酐/血肌酐4020补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化肾后性鉴别肾性鉴别特殊类型的急性肾衰竭肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)是重症肝病患者在无肾脏原发病变的情况下发生的一种进行性功能性肾衰竭,常并发于重型肝炎和肝硬化晚期。特征肾脏无器质性病变,肾小管回吸收功能良好肝移植后肾功能可完全恢复,而将肾脏移植于非肝病肾衰竭患者,移植肾的功能良好HRS的发病机制的两种学说:“肝肾反射学说”“肾外动脉扩张学说”,两种学说的交汇点,就是肾血流量或灌注压不足、肾小球滤过率下降。就重型肝炎合并HRS而言,倾向于前一机制同时存在肾外动脉扩张的综合作用妊娠期急性肾功能衰竭病因在妊娠早、中期，常由败血性流产及妊娠剧烈呕吐所致；在妊娠后期常由先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞及大出血等所致。口服避孕药也可产生类似病状，可能与雌激素有一定关系，常有家庭史。本病多发生于正常分娩后6周以内，早期发病可在产后1日。妊娠、分娩过程中可完全正常，发病前血压正常或无妊娠期高血压状态。临床表现前驱症状为流感样症状，发热，呕吐，蛋白尿，部分病人合并产褥期宫内膜炎或尿路感染。发病急骤，无尿或少尿，血尿及蛋白尿，血压突然升高。预后不一，可分为两类，即良性产后急性肾衰和不可逆性急性肾衰。①妊娠早、中期急性肾衰：主要由败血性流产所致，常为产气荚膜杆菌及化脓性链球菌引起。近年来金黄色葡萄球其病理变化多为急性肾小管坏死，死亡率可达30%，大多数死于败血症。治疗与非孕妇相同，妊娠早期发生者可用腹膜透析，但多数主张血液透析。②妊娠后期急性肾衰：除妊娠诱发高血压、胎盘早期剥离及大出血原因之外，膨大子宫刺激植物神经，引起肾血管强烈收缩也与之有关。部分病人伴有微血管病性溶血性贫血。早期血液透析可减少母体和胎儿的危险性。③特发性产后急性肾衰：又称产后溶血性尿毒症，病因不明。有人认为与妊娠期高血压状态或与应用麦角制剂有关。肾综合征出血热（HFRS）在我国又称流行性出血热，是由出血热病毒引起，以鼠类为主要传染源，可通过多种途径传播的一种自然疫源性疾病。临床上以发热、出血、肾脏损害为主要特征。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。在整个发病过程中，肾脏是受到损害最严重的器官之一，若出现急性肾功能衰竭，病情则更为严重复杂，可出现几乎所有并发症都发生在少尿期，而且是造成死亡的最常见原因，因此，把好少尿关非常重要。出血热的肾脏损害多为可逆性病变，只要度过这个阶段，肾功能即可逐渐恢复。血液透析疗法能起到暂时性替代肾脏功能的作用，为肾脏恢复争取时间，度过肾脏衰竭的危险阶段。出血热急性肾衰的血透指征利尿治疗无效，尿量持续减少血尿素氮与肌酐持续增高合并高血压早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血并发症尿毒症、高血容量综合征、急性心功能衰竭、肺水肿、呼吸窘迫综合征、急性脑水肿、脑出血、消化道出血、肾破裂、高渗性昏迷、电解质紊乱、继发感染等。治疗纠正可逆的病因,早期干预治疗饮食与营养维持体液平衡高钾血症代谢性酸中毒感染心力衰竭透析疗法透析指征①无尿2天或少尿4天以上；②出现尿毒症症状，且保守治疗无效；③肌酐清除率下降50%以上或在原有肾功能不全基础上又下降15%，血肌酐442μmol/L以上，血尿素氮21.4mmol/L以上；④血钾6.5mmol/L；⑤二氧化碳结合率13mmol/L,PH7.25；⑥少尿两天并伴有体液潴留，或者早期有充血性心力衰竭表现；⑦高分解代谢状态。紧急透析指征①严重的高钾血症：血钾超过7.0mmol/L，或出现严重的心律失常；②急性肺水肿，对利尿剂无效；③严重的代谢性酸中毒、动脉血pH7.2。透析选择治疗ARF的血液净化方法包括:间歇性血液透析（IHD）腹膜透析(PD)CRRT具体选择见表4。表4ARF血液治疗方法的选择指征临床情况方法无并发症ARF抗生素肾毒性IHD，PD清除过多液体心源性休克，心肺衰竭SCUF，CVVH尿毒症ICU中有并发症的ARFCRRT(CVVHD，CVVH，CVVHDF)，IHD颅内压升高蛛网膜下腔出血，肝肾综合症CRRT(CVVH,CVVHDF)休克败血症，ARDSCRRT(CVVH，CVVHDF)营养支持烧伤CRRT(CVVHD，CVVHDF，CVVH)中毒茶碱，巴比妥血液灌流，IHD，CVVHD电解质紊乱严重高钾血症IHD，CVVHD注：SCUF：缓慢连续性超滤；CVVHD：持续性静脉静脉血液透析；CVVH：持续性静脉静脉血液滤过；CVVHDF：持续性静脉静脉血液透析滤过。