急性肾小球肾炎的护理

湘潭市中心医院肾内科罗姝肾小球肾炎病人的护理泌尿系统如何行使其功能•人的泌尿系统由两个肾脏和一个膀胱组成，它还包括两条长长的输尿管以及尿道。输尿管将肾脏产生的尿液输送到膀胱，尿液再经尿道排除体外。•肾脏的功能是过滤血液并产生尿液。肾的功能•1、生成尿液•2、清除体内废物和毒物•3、调节水电解质和酸碱平衡•4、调节血压和促红细胞生成肾小球疾病分类原发性肾小球病（肾小球肾炎）1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病3肾小球肾炎概述相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后都不尽相同肾小球肾炎的临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征临床诊断与病理类型的对照临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎ＩｇＡ肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎局灶性病变ＩｇＡ肾病急性肾小球肾炎的护理1、概述2、病因3、病理变化4、临床表现5、实验室检查6、诊断7、治疗8、护理9、预后一、概述•含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。•临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后•发病情况：5～14岁多见，男女2:1。•预后：大多1～4周改善、自愈，仅约1%因急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。二、病因常见致病菌：β-溶血性链球菌途径：上呼吸道、皮肤机制：不是细菌对肾小球造成的的直接损害，而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。•致病抗原--链球菌胞壁上的Ｍ蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分在肾小球沉积和种植•免疫复合物--补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润致肾脏病变三、病理变化光镜•⑴弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润•⑵肾小管病变不明显；•⑶肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。电镜：肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物沉积．病理变化上皮下驼峰状沉积肾功能损害高血压水肿尿液改变并发症四、临床表现常为首发症状问题1、肾源性水肿与心源性水肿的区别？2、少尿、无尿、多尿、镜下血尿、肉眼血尿、蛋白尿的概念？1、肾源性水肿与心源性水肿的区别.区别肾源性水肿心源性水肿产生原因以蛋白尿导致的低蛋白血症；肾小球滤过率明显下降体循环静脉压增高；毛细血管滤过压增高开始的部位多从眼睑、颜面开始而后遍及全身首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水水肿的性质软而移动性强，按压水肿部位出现凹陷水肿性质坚实，移动性较小发展的快慢发展常迅速发展较缓慢伴随症状伴有肾脏病的临床表现，如蛋白尿、高血压、管型尿，眼底改变等主要依据是心脏病病史和体征，静脉压明显升高2、常见的尿异常•少尿：尿量400ml/d,每小时尿量持续少于17ml•无尿：尿量100ml/d•多尿：尿量2500ml/d•蛋白尿：24h尿蛋白含量持续超过150mg,蛋白质定性试验阳性+++~++++•镜下血尿：新鲜尿沉淀每高倍视野红细胞3个，或一小时尿红细胞计数超过10万肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样(一）临床表现（一）前驱感染90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。呼吸道6-12天（平均10天），发热、颈部淋巴结大、咽部渗出。皮肤感染14-28天（平均20天）。全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。（二）典型表现1、浮肿、尿少（70%）（1）始于眼睑，晨起明显，2～3天，波及全身；（2）为轻～中度凹陷性水肿；（3）水肿明显时尿明显减少甚至无尿；（4）1～2周尿量增多浮肿消退；（5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。典型表现2、血尿（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关：中性和碱性——呈鲜红色或洗肉水样酸性——呈浓茶样和烟灰水样。（3）肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。（4）血尿明显并不影响预后。（5）血尿程度与感染、活动有关。可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d。典型表现3、高血压（1）30%-80%病例有血压增高。小儿高血压标准：学龄儿童≥130/90mmHg学龄前儿童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。（3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。（4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。（三）严重表现1、严重循环充血2、高血压脑病3、急性肾功能衰竭见于疾病早期（2周内）病情危重，需及时抢救。●严重循环充血1、机理：它的产生不是心泵功能的衰竭，而是钠水潴留使血容量增多，心肌间质水肿，高血压引起。2、表现：a.心脏扩大、心率增快、奔马律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒张；c.肝短时间内增大、硬；d.烦躁不安、胸闷；e.水肿加重、尿少；f.常发生在起病一周内，少数突然发生。●高血压脑病1、机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。2、表现：血压升高，BP≥140/90mmHg，伴视力障碍惊厥、昏迷三项之一即可诊断。●急性肾功能衰竭1、机理：肾实质严重损害2、表现：A.少尿：尿量200ml/d无尿：尿量50ml/日B.氮质血症C.代谢性酸中毒D.电解质紊乱（高钾、低钠）E.持续时间：3-5天（＜10天）五、实验室检查（一）血常规血红蛋白可有短暂性轻度下降，在无感染灶的情况下白细胞计数及分类正常。（二）尿常规①所有患者均有镜下血尿，且为多行性红细胞。②蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般约1～3g/24h（尿蛋白定性+～+++），数周后尿蛋白可逐渐减少，维持在少量～+，多数在一年转阴或极微量，部分患者（20%）可有大量蛋白尿（+++～++++＞3.5g/24h）。实验室检查（三）血电解质电解质紊乱少见，在少尿期时，可表现为二氧化碳结合力轻度降低，血钾浓度轻度增加以及稀释性低血钠。（四）肾功能大多数肾功能正常，但可有一过性肾小球滤过率下降。（五）血清补体浓度大部分患者（80%～95%）在起病后2周内可有血清总补体及C3降低，于4周后开始复升，6～8周可恢复至正常水平。实验室检查（六）抗链球菌溶血素“O”增高可提示有链球菌感染史，约70%～90%患者抗“O”可增高。（七）肾活组织病理检查可作为确诊肾炎最主要的手段六、诊断一、前驱感染+肾炎综合征二、ASO、CIC（+）对诊断有帮助三、尿RBC管型及血清C3动态变化对诊断具有特异性四、排除其它疾病。五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。诊断鉴别诊断：•以急性肾炎综合征起病的肾小球病其他细菌、病毒感染后的肾炎系膜毛细血管性肾小球疾病系膜增生性肾小球肾炎•急进行肾小球肾炎•狼疮肾炎•过敏性紫癜性肾炎七、治疗该病治疗以休息和对症治疗为主，急性期应卧床休息2-3周，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。少数急性肾功能衰竭患者应给予透析治疗。一般于发病后2周内可用抗生素，以控制原发感染灶。治疗•（一）利尿治疗一般用双氢克尿噻25～50mg，每日2～3次。可按浮肿情况可给予安体舒通、速尿等。脑水肿时可用高渗利尿剂（如20%甘露醇）。•（二）降压治疗一般经过休息、限制食盐的摄入和积极利尿治疗后仍不能控制高血压者，可选用降压药，如常用硝苯地平10mg，每日3～4次。对于出现高血压危象、高血压脑病、急性左心功能衰竭者应给于静脉降压药（硝普钠）。治疗•（三）治疗感染灶一般主张注射青霉素类10到14天，320万～480万单位静脉滴注，每日2次；过敏者，可选用大环内酯类等抗生素，疗程7～10天。•（四）透析治疗当出现少尿性急性肾衰竭、高钾血症和严重钠水潴留的透析指征时，应及时给与透析治疗以帮助患者渡过急性期。病例分析•李×x，女，31岁。•主诉周身浮肿2周•现病史近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿．尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白(+)，隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可．大便正常。•既往史、家族史无特殊。•体格检查体温36．2℃，脉搏72次／分，呼吸16次／分，血压150／100mmHg。颜面浮肿，无明显贫血貌。双下肢轻度水肿。•辅助检查尿常规：蛋白(++)，红细胞5—8个/HP．畸形红细胞占80％以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常规：Hb120g／L，PLT168×109／L。血IgA1.06g/L,IgM0．97g／L，补体C30.46/L，BUN9.1mmol／1，血Cr197μmoI/L。B超：左肾10．6cm×5．6cm×3．4cm，右肾l0．5cm×5．4cm×3．1cm，双肾弥漫性损害。问题3、该患者诊断和诊断依据？4、该患者护理诊断和护理措施？八、常见护理诊断、依据、措施护理诊断：1.体液过多：与肾小球滤过功能下降致水、钠潴留有关。2.有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿有关。3.潜在的并发症：急性肾功能衰竭、急性心力衰竭、高血压脑病。4.活动无耐力：与疾病所致高血压、水肿有关。5.知识缺乏：缺乏急性肾小球相关知识、6.焦虑与恐惧：与疾病情进展有关。护理措施1.休息和活动2.饮食3.对症护理4.用药观察与护理5.心理护理护理1、休息与活动一般在起病1～2周内不论病情轻重均应卧床休息，待水肿消退、肉眼血尿消失及血压接近正常后，可下床在室内活动或到户外散步。等到血沉正常时即可稍增加活动，但要避免剧烈活动。一年后方可正常活动。卧床者应给予生活帮助，搀扶其上厕所或为其提供便盆，应尽量减少患者活动量。同时为患者创造良好的休息环境。防止受凉因为受凉可引起肾小动脉痉挛，使肾血流量减少从而加重病情。受凉还易发生上呼吸道感染，引起免疫反应。此外受凉还可引起恢复期病情复发。护理2、饮食护理原则：•低盐饮食•优质低蛋白饮食•低胆固醇低脂肪饮食•避免高糖饮食•低磷饮食•充足热量•充足维生素•适量微量元素护理饮食护理对于水肿、高血压或心衰患者应给予无盐饮食（一般食盐1～2g/d），对肾功能正常者，蛋白质应以1.0g（kg·d）为宜，伴有氮质血症者，则应减少食物中的蛋白质含量，一般以0.5～0.8g（kg/d）供给，且以动物蛋白为主。重度水肿伴少尿者应限制液体的摄入量，以每日约1500ml或按24小时液体出入量记录，以补充每日所排出的液体量；尿少时应限制钾的摄入（含钾多的食物有桃子、香蕉、菠菜、油菜、木耳、蘑菇、花生等），当水肿消退、血压正常时即应过渡到正常饮食，生长发育中的儿童少年，由于机体需要的盐及蛋白质较多，因而限制时间不宜过久。护理对症护理-水肿及高血压的护理•1．耐心向患者及其家属解释水肿产生的原因，限制水钠的重要性及各种检查及治疗目的，使患者及家属了解病情，消除顾虑和不安。•2.让患者卧床休息、避免劳累，在卧床休息时应抬高下肢，增加静脉回流，从而减轻水肿。•3．限制水钠摄入量一般为入液量1000ml/d或前一日尿量加500～700ml。氯化钠应控制在0.6～1.2g/d，且补液速度不宜过快，以防心衰或加重水肿。•4．指导其准确记录24小时出入量，定期测其体重和腹围，观察水肿的消长情况。同时应观察尿液颜色及性质。护理5．加强皮肤护理，预防皮肤破损与感染每日进行2次口腔护理，保持床单柔软、干燥、嘱咐患者穿比较宽松的衣服。指导和协助患者经常变换体位，预防压疮发生。阴囊水肿者，可用吊带托起。给患者翻身或使用便器时防止擦伤皮肤。水肿者严重应避免肌肉注射，可采用静脉给药。静脉穿刺时应严格消毒，拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体外渗。水肿局部皮肤每天擦洗，局部按摩，避免刺激；避免使用热水袋，防止烫伤。密切观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，有异常应及时处理。6．高血压者每日测量并记录血压二