骨折内固定术

骨折治疗的三项基本原则复位----固定----功能锻炼固定的作用：1.维持已整复的位置2.保障正常骨愈合过程的进行3.为早期的肌肉关节活动创造条件4.镇痛、解除肌肉痉挛及预防继发损伤一.概述（一）定义：固定物置放于骨骼而使之稳定的手术（二）种类：/切开复位内固定\闭合复位内固定（三）缺点：切开复位有感染或骨折不愈合的危险内固定理论，技术及器材发展甚快；闭合内固定创伤小，愈合快，并发症少，但设备高内固定的适应症•1）有利于骨折愈合•2）有助于简化治疗•3）有利于并发的血管神经损伤的修复和皮肤缺损•4）有利于减少后遗症发生的机会•5）有利于不宜长期卧床的病人的早期离床活动•6）经保守治疗不能取得理想复位者内固定方式内固定材料1要求：1）抗酸碱，不起化学作用2）无磁性，不起电解作用3）有较高的强度4）不老化，不发生疲劳断裂2种类：1)铬镍不锈钢：强度弱，易腐蚀弱磁性，不易过敏2)钴基合金：相容性高，强度高价昂，过敏3)钛基合金：性同钴基，但质更轻4)其他：高分子化工材料，如塑料，人工橡胶，陶瓷。如可吸收材料二.常用内固定物（一）接骨板（钢板）1.种类：普通：2-10孔，硬度低，抗扭曲力差；需坚强、长期的外固定；无加压作用。（一）接骨板（钢板）2、用途：骨干或干骺端特殊部位3、要求：普通钢板长度应为骨干直径的4-5倍钢板与固定的螺丝钉材质一致；至少要固定两枚螺丝钉控制旋转轴线二.常用内固定物（二）螺丝钉•一、种类：•普通：“自攻”直径2.0～4.5mm，•长度1.2～6.5cm。•加压：皮质骨螺丝钉，可作拉力钉固定••要示：1、螺丝钉必须与骨干垂直；•2、穿过对侧皮质骨，钉头露出骨•外2～3mm；•3、钻头直径与螺丝钉柱直径相同。（二）螺丝钉•一、种类：••加压：•松质骨螺丝钉多用于松质骨固定，•如股骨颈，髁间骨折。钉柱粗，仅钉头•有螺纹，纹宽而深，无纹部分较细。•有纹与无纹分别固定于骨折远近•端，方能加压。螺丝钉(mm)钻头(mm)螺丝攻(mm)皮质骨螺丝钉4.53.24.53.52.03.52.72.02.72.01.42.0松质骨螺丝钉6.53.26.54.02.03.5踝部螺丝钉4.53.2不需攻纹空心钉•（三）不锈钢丝•1）种类：口腔科用18-28号不锈钢丝•2）用途：松质骨折部固定-髌骨，鹰嘴，股骨大粗隆•长管骨粉碎骨折--环扎大的碎片。•吻合肌腱或固定肌腱的附着点•要求：不可扭曲；互结5-6周，不可“滑丝”；每圈•均须压在骨上；用钢丝钳或尖嘴钳操作•（三）不锈钢丝•1）种类：口腔科用18-28号不锈钢丝•2）用途：松质骨折部固定-髌骨，鹰嘴，股骨大粗隆•长管骨粉碎骨折--环扎大的碎片。•吻合肌腱或固定肌腱的附着点•要求：不可扭曲；互结5-6周，不可“滑丝”；每圈•均须压在骨上；用钢丝钳或尖嘴钳操作三.钢板内固定术适应症1、长骨干新鲜骨折手法失败的横形、短螺旋形、蝶形骨折或轻度粉碎骨折；2、长骨干骨折畸形愈合矫正；骨折迟缓愈合或不愈合及植骨术需内固定者。3、长骨干开放性骨折需内固定者；4、断肢（指）需行内固定者(二)禁忌症:儿童及青少年（塑形能力强抗感染能力低）手术要点:1.以折线为中心,作纵切口,长度钢板2-3cm2.骨膜剥离范围同钢板长度3.钢板放置①人体重力线的外侧----张力侧；②与骨干纵轴平行；③钢板中心对准折线；减少阻力；④与骨面紧密接触,必要时可弯曲钢板⑤置于有肌肉覆盖处:如胫骨锁定钢板•1）特点；锁定钢板与传统钢板主要差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压2）适应症•1.关节周围骨折•支架和加压作用•2.复杂的粉碎骨折•不需要精准复位，支架弹性固定•3.老年骨质疏松患者，•成角稳定作用，较强把持力量•4.假体周围骨折再修复•锁定螺钉单皮质固定3）植入原则•1、钢板长度与骨折线的比值；•简单骨折＞2-3，复杂骨折＞8-10•2、锁定螺钉的数量；•对于负重的股骨和胫骨骨折。主要对抗轴向负荷，一般在骨折区两侧各使用2或3枚螺钉，对于肱骨和前臂骨折，主要需要抗扭力，每个主要骨折块一般需要3-4枚固定•为了提供只够的固定稳定性，最远端的两个螺钉必须固定图1图2⑴偏心位承重⑵外侧为张力侧⑶钢板承受张力导钻的作用测量骨外径选择螺钉三、髓内针固定术髓内针的内固定作用:来自髓内针与髓腔内壁紧密相嵌所产生的磨擦力，从而控制骨折端的旋转及剪力(一)方式1.闭合穿针:从远离骨折的骨端作小切口,打入髓内针。2.开放穿针：分为顺穿和逆穿两种(二)适应症股骨近中1/3骨折、多段、粉碎首选,孟氏骨折、前臂双骨折。(二)器械选择髓内针：(1)种类(2)髓内针选择:长度:超过折线10cm,以X片测量宽度:应比x片上髓腔最窄处小2mm(3)长短粗细不同规格多选几支备用2.其他器械:①髓内针打拔器打入:套针器拔出:拔针器{常用的平均值如下:长度宽度厚度股骨28-40cm7-12mm1.2mm胫骨20-30cm7-9mm1.2mm肱骨20-25cm6-8mm1.2mm尺骨18-23cm2-4mm0.8mm桡骨15-20cm2-4mm0.8mm②引导针③骨钻④髓腔扩大器⑤钢尺⑥钢锯:”卡”针时锯针开放性髓内钉内固定术的优点1、不需要许多特殊器械；2、不需要特殊的骨折手术台；3、不需要X线电视荧光机；4、不需要早期牵引使断端分离；5、容易取得解剖复位；6、可发现X线片不易察觉的无移位粉碎骨折；7、可使骨片断端相互咬合，改善旋转的稳定性；8、多段骨折时，使中间段骨片稳定，避免在闭合复位和扩大髓腔时发生扭转；9、骨不连接的病例，容易使断端硬化的髓腔开通；开放性髓内钉内固定术的缺点1、皮肤有疤痕形成；2、易造成失血；3、骨折愈合有关的血肿被排出；4、扩大髓腔使髓内的骨组织一部分被削除；5、有一定的感染率；6、减少了骨折愈合的条件。(三).手术注意事项1.针嵴向外，凹面向内(V形针)2.防止卡针：粗细—换细髓内钉或扩髓方向--方向不对，卡针时易出现边打边退，勿强行打入3.防止断端分离:骨折端分离，这是由于髓内针方向偏斜或粗细不适所致，可重新调正打入，消除间隙以免形成迟缓愈合或不愈合。四、不锈钢丝内固定术五、螺丝钉内固定术AF脊柱内固定系统GSS脊柱内固定系统RF脊柱内固定系统六、椎弓根钉内固定术七.内固定理论,技术,器材的发展—AO理论与技术成立于1958年，由骨科、外科医师、工程师、基础研究学者组成----AO/ASIF学派AO理论与方法的进展：（一）AO组织初期的目标、原则、技术1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复西医原有的骨折治疗方法是在华·琼”绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定＋牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（3－6月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）2.理论：（1）生命在于运动，运动即是生命。——强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分（2）功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）AO理论与方法的进展：3.原则：（1）骨折处严格的解剖复位与骨折块间加压固定；（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）；（3）伤肢早期无痛性功能锻炼；（4）骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂，新生骨充填，骨折端间微小间隙内直接成骨再塑形而形成AO理论与方法的进展：4.技术：（1）直接复位—切开复位（2）断端间加压（加压钢板---机械加压和自动加压5.弊端－应力遮挡，软组织外套血运破坏（1）钢板的骨皮质血运破坏严重（2）骨折愈合受影响（3）内固定取出发生再骨折AO理论与方法的进展：AO理论与方法的进展：－BO生物学固定1.理论和目标未变：只要有内固定物存在，骨折愈合即不可能达到健康骨。2.原则有修正和发展：（1）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）（2）从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变（3）从追求直接愈合到间接愈合的改变（4）从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）（5）从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变AO理论与方法的进展：－BO生物学固定3.技术方面（1）提倡间接复位，减少骨及软组织外套的血运破坏，用手法、牵开器等，少用钳夹，撬拨操作（2）生物学钢板有限接触性动力加压钢板（LC－DCP）仍是表面接触，仅面积减小点式接触（PC－Fix）：非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积固定螺钉不穿过固定侧皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱、尺、桡骨骨折谢谢