病历讨论之胎盘血管前置

济南市李群病例讨论….胎盘血管前置患者：xxx，女，31岁。主诉：停经39﹢4周，不规律下腹痛10小时。现病史：末次月经：2010.11.30;预产期：2011.9.7妊娠反应时间：无胎动时间：2011.4上旬孕期经过及目前状况:停经3﹢月B超示14周妊娠。无早孕反应。停经4﹢月自觉胎动至今。孕期4次复查，未见异常。10小时前出现不规律下腹痛，阴道无流水流血。门诊以“39﹢4周妊娠”收入院。精神、神智、睡眠、饮食正常，体重增加17kg。入院时间为2011.9.4,10:50。患者基本情况患者基本情况既往史：身体健康，未见异常。个人史：无异常。家族史：无异常。入院查体生命体征:T36.8℃P80次/分R20次/分BP138/90mmHg一般检查：神志清，精神可。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，肝脾未及，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢无水肿。产科检查：宫高32cm，腹围101cm，胎心140次/分，胎位LOA，头先露，S﹣2，宫缩不规律，胎膜未破，宫口未开。骨盆外测量27-25-20-9.0cm。入院后实验室检查三大常规、肝肾功能、血糖、电解质：未见异常。胎心监护：NST反应型。产科B超（2011.8.18）单胎头位，BPD：9.4cm，FL:7.0cm,羊水正常，胎盘Ⅲ级。9-4入院时10点NST9-4入院时10点NST入院诊断39﹢4周妊娠G1P0LOA治疗过程（一）入院后完善相关检查，经评估无阴道分娩禁忌,与产妇及家属充分沟通,决定经阴试产,并签订分娩协议书,严密监护产程进展及胎心变化。2011.9.5,0:05宫缩规律，胎心监护发现;宫缩时胎心率降至60次/分，宫缩后恢复正常，行阴道检查，宫口开大3cm，胎膜未破，胎头前方可触及细条索状物，有搏动感。9-4下午2点NST9-5，0点0-5分NST9-5，0点5-12分NST9-5，0点，12-18分NST•诊断：•胎盘血管前置？•脐带隐性脱垂？手术结果：手术顺利，于00:49取出1男婴，1分钟Apgar评分5分，5分钟Apgar评分9分，体重2700g。新生儿转儿科观察。胎盘形状：胎盘胎膜娩出完整，胎盘无钙化。脐带帆状附着，胎盘血管前置。胎盘分为双叶，1个为13*12cm，一个为11*10cm，中间间隔为4cm无血管交通。治疗过程（二）术中所见胎盘胎盘母子平安，住院10天后康复出院。临床转归讨论及分享胎盘血管前置定义正常情况下,脐带附着于胎盘中心或偏中心部位；但有少量脐带附着于靠近胎盘的胎膜上,脐血管可以分散成数支在羊膜及绒毛膜之间，然后附着于胎盘的边缘部分。这分散的血管包括两支脐动脉，有时仅为一支，即单脐动脉及一支或两支、三支汇合而成的脐静脉，这些血管分散成为帆状，因之这种附着称为脐带的帆状附着，血管周围无华通氏胶，1773年Wrisberg首先报道这一发现，如果脐带的帆状附着发生于子宫下段，在胎儿先露前，分散血管横越过子宫颈内口，称为胎盘前置血管。胎盘血管前置病因：目前病因尚不清楚。有专家认为为胎盘血管前置是胎盘附着部位的子宫内膜发育不良所致。脐带附着的位置在胚胎发育早期可能正常，附着于血管丰富的底蜕膜，后期由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，叶状绒毛膜向血供丰富的地方生长，使原来正常附着的脐带逐渐变为偏心至边缘，同时由于胎盘脐带附着部位营养不良，导致绒毛膜萎缩变成平滑的绒毛膜，使脐带附着于胎膜上。黏附于胎膜中的脐血管被周围的胶原固定于平滑的绒毛膜上，易发生血管破裂。这种出血对胎儿是致命的。讨论及分享临床表现一、胎盘前置血管可出现下列情况：1.经超声检查发现前置血管（未破裂）2.阴道检查扪及前置血管（未破裂）3.胎膜未破而前置血管破裂4.胎膜自然破裂时前置血管破裂5.人工破膜时前置血管破裂6.前置血管受压的表现：在阴道出血不多而胎心发生急剧变化时；孕期胎儿生长受限，胎心监护有脐带受压的表现时讨论及分享二、确定阴道出血系胎儿血液的主要方法1.显微镜检：镜下检测红细胞的来源，若含有较多的有核红细胞，提示血液来自胎儿的可能性大。2.碱变性试验：取少量阴道血，在试管中加入氢氧化钠（NaOH）,如血为鲜红色则为胎儿血。临床表现讨论及分享讨论及分享前置血管的危害前置血管发生率极低1:4500，危险性极大。前置血管的危险在于先露部下降时，可直接压迫血管，导致胎儿窘迫。胎膜的自然破裂或人工破裂时前置血管可被损伤而发生出血。这种出血是属于胎儿的出血，由于胎儿足月妊娠时的血容量约250ml，如失血超过20%-25%，即相当于60ml，即可发生失血性休克，若不及时处理，将不可避免的发生胎儿死亡，但对母体无明显伤害。及时发现胎盘血管前置的可能办法：1.经阴道超声检查发现前置血管（未破裂）。超声诊断符合率孕＜28周为95.6%，孕＞28周75.0%，说明妊娠＜28周是超声诊断帆状胎盘及帆状胎盘血管前置的较好时期。对帆状胎盘血管前置的诊断有重大临床意义。2.加强监护，NST非常重要。宫缩时胎心的变化是比较敏感的表现。讨论及分享3.阴道检查：如宫口已开大，破膜前应仔细检查胎膜表面是否有条索状物，是否有血管搏动。如果有搏动，应高度警惕。4.阴道流血实验室检查：在流出的血液中找到有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白即可确诊。5.碱性变性试验：阴道血加入25%NaOH仍为鲜红色证实为胎儿血可确诊。讨论及分享及时发现胎盘血管前置的可能办法：