消化内科讨论病例

消化内科病例讨论组员：叶慧莉邱少绵刘叶龙张一斌李涛黄远平刘洋洲潘伟患者吴XX，女性，54岁，工人，已婚主诉：反复腹胀，疲倦4年，呕血半天（晚9PM由急诊入院）现病史：患者于4年前开始出现疲倦，乏力，伴食欲下降，进而出现腹胀，进行性加重，无明显眼黄、尿黄，当时在门诊诊治，B超发现腹腔大量腹水，于是予利尿支持治疗，症状仍有反复，4年来曾4次因“呕血，排黑便”反复住院治疗，并于3年前行脾切除及断流术。今天患者中饭后觉头晕、恶心，随即呕出暗红血块3次，量共约800ml左右。排柏油样大便2次，量约500ml，伴面色苍白、冷汗。家人于是急呼出车送至我院，现收入消化内科行进一步诊治。发病以来，患者精神欠佳，间排黑便，无鼻血或牙龈出血，尿量较前减少，双下肢间歇性浮肿，睡眠欠佳，体重下降近3公斤。既往史：有乙肝病毒携带者史10余年否认高血压，糖尿病等慢性病史。个人史、生育史无特殊。家族中无类似病患者未发现药物及食物过敏。体格检查：HR88次/分，R22次/分，BP75/45mmHg，SO2为98%神清，精神差，中度贫血貌全身皮肤黏膜无黄染浅表淋巴结未及肿大胸前可见数个蜘蛛痣移动性浊音（+）双下肢轻度浮肿实验室检查血常规：HGB（血红蛋白）61g/L↓（110~150g/L）ALB(白蛋白)：15g/L↓(35~50g/L)PTA：19%TB(总胆红素)：39umol/L。血型B型。思考题：1、病史中还要注意询问哪些与疾病有关的相关信息？体格检查方面还要注意哪些阳性体征的检查？这些补充有何临床意义？2、该患者最可能的诊断是什么？依据？要明确诊断还需要进行哪些检查，包括实验室检查与辅助检查。3、针对该患者的病情，首要的治疗措施是什么？4、请尝试开出治疗该患者的长短期医嘱，并说明理由。病史询问补充（与疾病有关的相关信息）1、老年女性，病程长，患者为乙肝病毒携带者a.肝区疼痛b.有无规律抗病毒治疗，以及护肝药物的规律使用--肝癌2、有无消化性溃疡病史3、有无输血史体格检查补充肝性脑：意识障碍、精神异常（烦躁不安，谵妄，淡漠）、行为异常、语言障碍等。扑翼样震颤、肌张力升高、腱反射亢进、锥体束征等。有无活动性出血：休克症状有无加重：皮温、心率有进行性增快，血压有进行性下降听诊肠鸣音是否亢进尿量肝癌征象：腹部触诊肝脏有无增大，叩诊有无肝区叩击痛，等诊断1.失血性休克（失代偿期）2.消化道出血查因：食管胃底静脉曲张破裂出血？3.乙型病毒性肝炎后肝硬化（失代偿期）诊断依据1、老年女性，因“反复腹胀，疲倦4年，呕血半天”入院2、既往乙肝病史10余年（肝硬化病因），3年前行脾切除及断流术3、肝硬化的临床表现、体征及辅助检查：肝功能减退：疲倦，乏力，食欲下降，腹胀，双下肢间歇性浮肿（低蛋白血症）胸前可见数个蜘蛛痣ALB为15g，PTA为19%；TB39umol/L门静脉高压：腹水—移动性浊音（+）、呕血和黑便等食管胃底静脉曲张症状4、失血性休克：面色苍白、冷汗、中度贫血、BP75/45mmHg、血RT：HGB61g；食管胃底静脉曲张破裂出血：急查血常规，血气分析，血乳酸，急诊胃镜检查肝硬化：肝功能：凝血功能，代谢六项、酶八项、门静脉高压：腹部增强CT明确诊断检查：首要的治疗措施：抗休克治疗和止血患者有呕血史，血压下降，伴有冷汗，脸色苍白，考虑出血性休克。首要是止血及抗休克治疗：1、密切观察生命体征，予心电监测，2、立即建立多条静脉通道，条件允许可测中心静脉压，迅速扩容，3、补充血容量：同时交叉配血，予红细胞+血浆输注4、止血：予奥曲肽或生长抑素止血，必要时下三腔二囊管或急诊胃镜下套扎。短期医嘱：加急：血常规+血型分析，cx3生化八项，生化八项，凝血五项，代谢六项、酶八项，血传播八项，血氨，血乳酸，血气分析，心梗六项HBV-DNA测定，消化道肿瘤四项，BNP，降钙素原，血沉粪便常规尿常规胃十二指肠镜+结肠镜，心脏彩超，心电图，胸部正侧位，全腹部CT平扫+增强，短期医嘱：书面告病重番泻叶10gprn口服肝素钠注射液（2ml，12500u）交叉配血输B型rh+全血200ml,葡萄糖氯化钠盐水1000ml+10%葡萄糖500mlivdripst10%氯化钾注射液（10ml；1g）2支+10%葡萄糖注射液500mlivdripst水溶性维生素1瓶+盐水500mlivdripst乐加（钠钾镁钙）500ml，ivdripst思他宁（生长抑素）3mg+盐水48mlst,先静推4ml,静脉微泵维持4ml/h长期医嘱：按消化内科常规护理，Ⅰ级护理测BP，P，SpO2禁食不禁药留陪人记24小时出入量心电监测中等流量给氧测腹围避免碰撞防误吸防窒息床边备吸痰机长期医嘱：20%人体白蛋白50mlbidivdrip,杜密克1包，bid，口服，瑞甘针（门冬氨酸鸟氨酸）10g+5%葡萄糖250mlqdivdrip,旨维10ml+卡路250mlqdivdrip,古拉定1800mg+盐水100mlqdivdrip天兴15ml+糖水100mlqdivdrip维生素K10mg+盐水10mlqdiv，恩替卡韦0.5mg,qd口服舒普深谢谢