梨状肌与坐骨神经

梨状肌综合征梨状肌综合征梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。梨状肌解剖梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌健止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌解剖梨状肌上孔有臀上神经及臀上动、静脉通过，而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性与增粗时，即可造成梨状肌上、下二孔狭窄，进而使上述的神经及血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。坐骨神经与梨状肌关系坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者为正常类型，占71.7%。坐骨神经干在未穿出骨盆前即分为二支，一支由梨状肌中间穿出，另一支由肌下缘穿出，占19.3%。坐骨神经一支由梨状肌上缘穿出，另一支由肌下缘穿出，占5.7%。坐骨神经仍为一支，全部由梨状肌中间穿出，占3.3%。以上后三类为畸形，共占28.3%。也有坐骨神经支由上缘穿出，另一支由梨状肌中间穿出的报道，此类型也属畸形。梨状肌综合征好发于解剖关系畸形的病人，且多以腓总神经受累为主表现。病因下肢的屈、伸、展、旋任何活动对梨状肌均有影响。因此，下肢过度伸展、屈曲、内收、内旋均会损伤梨状肌。突然由蹲位变直立位也会伤及梨状肌。肩扛重物行走可使梨状肌负担加重，久之就容易发生劳损。病因因此，引起梨状肌改变的原因主要有争性损伤与慢性劳损。梨状肌可因某种激烈或不协调的运动如下肢突然过度外展、外旋或由蹲位猛然起立等而发生急性损伤，以致该肌痉挛、出血及肿胀。臀部受风着凉时，可引起局部血管收缩、梨状肌痉挛，以致梨状肌发生病变而出现相应的症状。临床表现主要为通过梨状肌上、下孔的神经，血管及梨状肌本身损害的症状，其中最突出的乃是干性坐骨神经痛。起病可急可缓，病前多有外伤、紧张体力劳动或受凉史。病程大多为慢性间歇性经过，通常累及一侧下肢。症状多为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛常向大腿后侧、小腿后外侧乃至足背或足外缘放射，走路或其他体力活动时加剧。临床表现严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。诊断常见病人走路跛行，姿势特殊，如上半身略向前和向患侧倾斜、患侧臀部抬高、下肢膝髋微屈、小心碎步，患侧臀肌松驰，臀襞较对侧降低，病程较长者可显示臀部及小腿肌肉萎缩。触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起。臀点、腘窝点等坐骨神经径路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛点。诊断直腿抬高试验：令病人仰卧做直腿抬举试验，患侧下肢抬高30°~60°时痛逐加重，而抬高超过60°后，疼痛反而减轻，此外，亦常见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退及跟腱反射改变等。诊断梨状肌紧张试验：病者俯卧位，两下肢伸直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节屈曲90°，另一手按住对侧骶髂部以固定骨盆，然后将小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损，多由于梨状肌损伤、痉挛压迫坐骨神经所致。治疗•原则：舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。•施术部位：患侧臀部及下肢。•取穴：患侧居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉。•主要手法：推揉、拨、压、动。手法操作急性梨状肌损伤弹拨理筋镇定法病人取俯卧位，两下肢伸直，足尖内收，使臀部肌肉放松。术者立于伤侧（首先触清损伤部位与伤情），用手掌抚摩、按揉臀骶部数分钟。而后，一手拇指顺该肌纤维方向上牵，另手拇指弹拨该肌２到３次，或将离位之纤维束顺滑按压于原位，恢复其解剖位置；继之，双手拇指顺该肌纤维方向抵止端施理筋手法数次，以舒顺筋肉；再以拇指压于病变部位镇定１分钟。揉压委中、承山穴１分钟（或对侧扭伤穴），达到舒筋通络，解痉镇痛之目的。手法操作慢性梨状肌损伤（分以下两个步骤）按揉拨理滚压法病人取俯卧位。术者立于伤侧，用手掌或前臂先轻后重，按揉臀部数分钟；拇指或肘尖拨梨状肌及周围痛点（以病人耐受为度），双手拇指重叠顺梨状肌纤维方向向抵止端推理、按压５到７遍。拇指揉、拨、压或掌指关节滚下肢坐骨神经路线５到７分钟。指压环跳、委中、承山、昆仑等穴各零点五到一分钟。回旋屈拉下肢法病人取仰卧位，术者立于伤侧，一手握其踝部，另手扶膝部，将伤肢尽力屈曲、内收、内旋拨直下肢；然后，屈拉伤肢数次。拇指揉压居缪、风市、阳陵泉，大鱼际部压放气冲穴。坐骨神经疼痛综合征坐骨神经疼痛综合征坐骨神经为混合神经，有运动神经纤维和感觉神经纤维，来自骶丛。骶丛由L4~S3神经的前支所组成，位于骨盆的后壁，其后面紧贴梨状肌，前方为盆结肠、腹下动脉及输尿管。坐骨神经为骶丛的主要终支，其鞘膜内含胫神经与腓总神经。多数情况下，坐骨神经总干通过梨状肌下缘出骨盆，也有坐骨神经总干从梨状肌中间穿出的；约1/3胫总神经由梨状肌下缘穿出骨盆，也有腓总神经由梨状肌上缘出骨盆的。坐骨神经疼痛综合征（neurodyniaischiadicussyndrome）系指由多种原因、多种病理因素所引起的一种沿坐骨神经通路及其分布区疼痛的临床综合征，而不是一个独立的疾病。其发病率相当高，是引起腰腿痛的主要原因之一。从解剖关系来看，坐骨神经痛可分为3种类型：–根性坐骨神经痛：为坐骨神经上段病变，即腰骶神经根病变所引起的症状。–丛性坐骨神经痛：为坐骨神经中段病变，即骶丛病变所引起的症状。–干性坐骨神经痛：为下段坐骨神经病变，即坐骨神经干及其分支病变所引起的症状。根性坐骨神经痛是最常见的周围神经疾患，约占全身疾病的3%干性坐骨神经痛较根性少见，丛性坐骨神经痛较根性更为少见丛性坐骨神经疼痛综合征病因绝大多数的骶神经丛病变为继发性，而原发性或中毒性则罕见。其发病原因常为骶骼关节病变、骨盆肿瘤、骨盆外伤、骼腰肌和梨状肌损伤或炎症、盆腔器官疾病、慢性前列腺炎以及糖尿病等。临床表现疼痛：以骶部为主，向下肢放射的区域较广泛，除沿坐骨神经通路放射外，尚可向腹股沟、会阴部，即股神经及阴部神经的分布区放射。压痛：即坐骨大孔区及坐骨神经干径路常有明显压痛，有时股神经也有压痛。神经牵拉试验：即直腿抬高试验一般轻度阳性。治疗对症处理有卧床休息，使用一定剂量的止痛剂、镇静剂、B族维生素、血管扩张剂等，争性期可配合应用脱水药物，病情严重者可短期使用激素治疗等。干性坐骨神经疼痛综合征病因临床上单纯的干性坐骨神经痛比较少见，一般多为坐骨神经干继发的反应性炎症所致。发病原因常为其周围组织损伤或炎症，其中梨状肌病变常为使之受累的因素。坐骨神经本身的局限性损伤、神经纤维瘤、下肢血管病及个别臀部肌内注射刺激性药物等，均可引起干性坐骨神经痛。临床表现疼痛：如臀部、大腿后侧、小腿后外侧及足部剧烈的自发性疼痛，活动时加剧，但咳嗽、喷嚏等动作对疼痛并无明显影响。压痛：如坐骨大孔区及坐骨神经干走行区明显压痛并向远端放射。一般在腰骶部无压痛点扪及。神经牵拉征：如直腿抬举征明显阳性。治疗以坐骨神经干病变部位的不同，采取不同部位的坐骨神经干注射疗法，常可收到显著效果。根性坐骨神经痛疼痛：–疼痛部位：腰骶部–放射区：沿坐骨神经压痛：–棘突旁明显压痛–坐骨神经干压痛较轻神经牵拉征：–直腿抬举试验阳性治疗：–参考腰椎间盘突出症治疗方法手法操作•施术部位：腰臀部及伤侧下肢，以腰部为主。•取穴：腰部压痛点，大肠俞、肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、阳陵泉等。•施术手法：按、揉、推、抖、动、牵。手法操作常规手法病人俯卧位术者立于病人左侧，用手掌或掌根部由轻到重，自下向上推、揉骶、腰部两侧５到７遍；叠掌或前臂揉压腰骶部脊柱两侧数遍。拇指或肘尖拨、压伤侧大肠俞穴，同时用另手或前臂托起伤肢股部、将其向后过伸数次；双手大鱼际向前上方推抖大肠俞穴２到３分钟；小鱼际或掌指关节部滚腰骶部脊柱两侧３到５分钟。拇指或肘尖拨梨状肌及臀部索条，揉压环跳、承扶、委中、承山或大肠俞、殷门、承山、昆仑等穴，肘关节滚伤侧下肢坐骨神经路线数分钟。手法操作病人取仰卧位术者立于伤侧，一手掌根揉压髀关至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉拨小腿前外侧段，重压阳陵泉、足三里、解溪穴。用一手大鱼际部压放冲门穴，另手拇指压、拨照海穴。