特发性血小板减少性紫癜患者围手术期的用药实践

1特发性血小板减少性紫癜患者围手术期的用药实践北京积水潭医院药剂科邢颖李静甄健存摘要药师参与两例特发性血小板减少性紫癜患者围手术期用药处理，对使用丙种球蛋白加糖皮质激素冲击疗法处理该类围手术期高危患者进行分析。同时总结血小板减少患者手术前如进行术前血液学准备，临床药师如何用药既能最大限度的节约丙种球蛋白等稀缺药品，又能使患者受益等问题。关键词临床药师；特发性血小板减少性紫癜；围手术期medicinepracticeonIdiopathicthrombocytopenicpurpurapatientsIntheperioperativeperiodYingXing，LingLi，JiancunZhen（BeijingJiShuiTanHospitalPharmacy）Abstract:Pharmacisttookpartintwocasesofidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)treatmentIntheperioperativeperiod.Itanalysisthetreatmentofgammaglobulincombinedwithglucocorticoidsonperioperativehigh-riskpatientsofITP.HowtoprepareforsurgeryonITP,Clinicpharmacistcannotonlymaximizesavingsscarcedrugssuchasgammaglobulin,butalsocanmaximizethebenefitofpatients.Keywords:clinicalpharmacist;idiopathicthrombocytopenicpurpura;perioperative外科临床药师的工作，经常涉及患者围手术期高危情况的用药处理。常见的病情包括：高血压、糖尿病、肝肾功能异常、冠心病、肺功能低下等情况，偶可见一些特殊情况，如血小板减低、白细胞低下等。本文主要分析临床药师参与处理两例血小板减低患者在进行骨科大手术前进行血液科治疗的病例。1临床资料病例一：男性，45岁，70kg。主因“间断性左上肢疼痛，麻木20天”以颈椎后纵韧带骨化症收入院。既往体健，没有血液及相关疾病病史，否认药物过敏史，吸烟20年，饮酒15年。入院拟行“颈后路棘突纵割式椎管扩大、人工骨桥成型术”。术前2010年3月2日检查血常规：白细胞7.12*10~9/L，血红蛋白166g/L，血小板计数（BPC）56*10~9/L（85-303），血小板平均体积14fL（7.2-13.2），2血小板体积分布宽度20.5fL（9.0-13.0）。ALT45IU/L，AST24IU/L，肌酐55umol/L（59-104），尿素氮7.1mmol/L（2.9-8.2）。血小板相关免疫球蛋白0.10（10%），ANA+ENA抗体谱阴性，凝血功能基本正常。查骨髓穿刺，聚核细胞177个，幼稚型3个，颗粒型139个，产板型25个，裸核细胞10个。血液科会诊意见为特发性血小板减少性紫癜，给予安肽素片1000mgTid口服，肌苷片200mgtid口服，治疗后血小板没有明显升高。药师和血液科医生再次讨论下，于3月12日到3月14日给予免疫球蛋白25givgttqd，同时口服强的松40mgqd。3月15日血小板94*10~9/L，当日手术，手术过程顺利，术中出血量不大，约300ml。手术后继续给予免疫球蛋白25givgttqd治疗2天，3月17日血小板141*10~9/L术后每天的引流量不多，三天拔引流管，出院。病例二：男性，57岁，75kg。主因“右髋关节疼痛20年，加重伴活动受限10年”以“髋关节骨性关节炎（右）”入院，既往有7年糖尿病病史，2年前特发性血小板减少性紫癜病史，有青霉素过敏。入院后考虑患者髋关节骨性关节炎诊断明确，保守治疗不明显，且影响日常生活，有手术指征，故拟择期行“联合麻醉下行人工全髋关节置换术（右）”，术前查血小板17*10~9/L。请血液科会诊，考虑血小板减少性紫癜，建议输丙种球蛋白，监测血常规，待血小板正常后可手术。考虑该患者慢性ITP病史，血小板计数较低，药师也建议给予输注丙种球蛋白，同时加用地塞米松。故于4月1日、2日两天输注2次免疫球蛋白30gqd，同时地塞米松5mg静脉注射，4月4日复查血小板升为86*10~9/L，4月5日血小板为96*10~9/L，可以手术。4月6日手术，术中出血多，输血800ml，输血小板1个单位。术后伤口渗血少，4月7日血小板为116*10~9/L，4月8日为血小板降为71*10~9/L，故4月8、9日输注丙球30gqd加地塞米松两次。4月10日血小板为159*10~9/L，伤口干燥，愈合好，出院。2讨论与分析2.1背景这两个患者均为诊断特发性血小板减少性紫癜（ITP），需要手术的病例。特发性血小板减少性紫癜是一种由血小板自身抗体所致的血小板减少性疾病，是一类临床上较为常见的出血性疾病，其特点是血小板寿命缩短，骨髓内巨核细胞数正常或增多，患者的血清或血小板表面常存在抗血小板抗体。可分为急性型和慢性型两类【1】。急性型ITP多见于儿童，多发生在病毒感染的恢复期，认为可能是有病毒抗原引起。多数有自限性，一般为4~6周，痊愈后很少复发。但是有10~15%转变为慢性【2】。慢性型ITP多见于成人，其发病常和自身免疫相关。起病隐匿，症状3较轻。出血常反复发作，每次出血可持续数天到数月，出血程度与血小板计数相关。血小板计数50*10~9/L常出现创伤后出血，在20~50*10~9/L可以有不同程度的自发性出血，20*10~9/L常有严重出血【1】。大多数围手术期处理的血小板减少患者均为慢性型。因此轻度的血小板降低也会导致手术中出血增加，所以医生应在术前采取措施使血小板升到正常。慢性ITP的常规治疗措施包括：①.口服糖皮质激素。以泼尼松效果最好，常用剂量为1mg/kg·d，分3次口服。少数可选用泼尼松龙或氢化考地松。但是这种治疗2周左右血小板才上升，速度较慢，3~4周后逐渐减量至每天用5~10mg维持，3~6个月后停药。激素治疗虽有效，但是停药或减量后容易复发，或者需要较大剂量才能维持。对于一些有激素治疗禁忌症或者随诊困难的患者不适用。②.免疫抑制剂。适用于激素治疗或脾切除无效的患者或不宜用激素。药物包括长春新碱、环磷酰胺和硫唑嘌呤。这类药物需要注意毒副作用，用药宜谨慎。③.脾切除。是治疗本病最有效方法之一。对于特殊情况如手术或抢救病例，可以采用的治疗措施有：①大剂量甲级泼尼松龙冲击治疗，常用剂量为10~50mg/kg·d，静脉输注3~7天，可使血小板迅速上升。②大剂量丙种球蛋白，剂量为400mg/kg·d，静脉滴注，连续5天，可使血小板升高，但是疗效短暂。且冲击后血白细胞多高于正常，需要与术后感染鉴别。③输注血小板。可使血小板暂时升高，可在危及生命的严重出血或者各种紧急手术，但输注后可在体内迅速破坏，反复输注容易产生同种抗体，不宜经常应用。2.2分析第一个病例特点为患者血小板轻度降低，BPC为56*10~9/L。患者70kg，使用25g/d的丙种球蛋白，术前连续输注丙种球蛋白3天，同时服用强的松协助治疗，术后输注丙球2天。升血小板效果良好，维持血小板效果较好。第二个病例特点术前给丙球量大、天数少，没有连续输注，虽然升血小板效果良好，术中输注血小板协助止血，但术后血小板维持不佳，仍需要再输注丙球维持。如前所述，血小板减少性紫癜的常规治疗为激素冲击，如果无效应可选用丙种球蛋白，但是丙种球蛋白为血液制品，在我院供应较为紧缺，故药师在选用该药物时应该慎重考虑。第一例患者血小板为56*10~9/L，属轻度的血小板减低，如果没有手术的需要，不需要处理，可口服升血小板药物治疗。但是该患者需要手术，该血小板水平不能保证手术顺利完成，故需要术前采取升血小板的有力治疗措施，使用免疫球蛋白冲击。该患者手术前三天用免疫球蛋白，血小板从56*10~9/L升到494*10~9/L，效果良好。后继再使用2天，血小板升至141*10~9/L。药师认为该患者术前治疗及时，但是术后继续两天免疫球蛋白冲击，是否还需要，需要商讨。第二例患者血小板基础水平较低，为17*10~9/L。治疗相对不是很规范，使用了2天的丙球30g/d后停药3天，虽然血小板升到96*10~9/L后有手术指征，同时术中还输注了机采血小板1u，但是手术中出血仍然较多，可能和血小板的功能不良也相关，术后血小板维持效果不佳，又补充输注丙球2天，才维持住血小板水平。所以在使用丙种球蛋白时，应该连续使用，随时监测血常规。2.3小结对于围手术期血小板减低患者，在排除了继发性血小板减低的情况下，如需近期内手术，可采用下述方法升血小板：2.3.1使用丙种球蛋白治疗这两例患者均采用了400mg/kg·d的丙种球蛋白剂量，升血小板效果良好，说明这个剂量足够。同时两个患者均在术前和术后都使用了丙种球蛋白，总疗程4~5天。王岩观察了31例ITP患者，使用丙种球蛋白400mg/kg·d和50~60mg/kg·d，使用5天后，观察血小板计数变化，根据第二届全国血液学学术会议拟定的ITP疗效标准评效【3】：①显效:血小板计数100×109/L,出血症状停止;②良效:血小板计数(50~100)×109/L,出血症状停止;③进步:血小板计数上升,出血症状改善;④无效:血小板计数和出血症状均无改善。两个剂量组的治疗有效率相近（P0.05），见表1【4】。表1.两组患者疗效比较两组患者治疗有效病例治疗后血小板计数（BPC）开始上升和升至≥50*10~9/L以及的峰的时间及血小板峰值，出血症状控制的时间，无显著性差异（P0.05），见表2。5表2两组患者治疗后各项指标结果比较从王岩的试验以及国内其它一些研究表明，可以采用小剂量丙种球蛋白结合糖皮质激素的方法升血小板。疗效与大剂量相似，血小板上升速度和上升幅度都在临床可容忍的范围内。在疗程上可以采用连续输注的方式，同时监测血常规，一旦血小板升到正常可手术。手术后可继续监测血小板和伤口引流情况。如果引流量正常，同时血小板没有明显降低，可以暂不用输注丙球。这样既保证围手术期安全，又避免药物浪费。2.3.2糖皮质激素治疗如果时间允许，应该在入院前采用口服激素治疗使血小板升到正常。如急需近期手术，则也要在时间允许的情况下，先采用大剂量甲基泼尼松龙静脉冲击3~7天。如果激素冲击无效，可以再选择丙种球蛋白合并激素冲击的办法治疗。2.3.3输注血小板如前所述，血小板可以在手术中或手术后根据出血的情况短期输注。不建议经常使用，避免诱发血小板抗体，导致自身血小板大量破坏。综上所述，特发性血小板减低患者手术如需短期内手术，则可以使用丙种球蛋白加糖皮质激素的冲击方法，可迅速提高ITP患者的血小板水平。药师需要保证患者的用药安全，又需要使用最少的药物和金钱来为最多的患者治疗，可考虑采用中剂量丙种球蛋白治疗，临床疗效与大剂量相近,而费用仅为大剂量的1/8，可以节约稀缺的血液制品。当然如果有充裕的时间，应该采用口服糖皮质激素和促血小板生成药如肌苷、氨肽素、核苷酸等药物，待血小板升到正常再考虑手术。参考文献[1]陈灏珠．《实用内科学》：第11版．北京：人民卫生出版社，2001.2223-6[2]高清平.《血液内科住院医师手册》：第一版.北京：科学技术文献出版社，62005.321-9[3]张之南.《血液病诊断及疗效标准》.天津:天津科学技术出版社,1991.245-7[4]王岩.不同剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血小板减少性紫癜近期疗效观察.医师进修杂志.2003.26（2）：17-8作者简介：邢颖北京积水潭医院药剂科临床药学药师硕士呼吸方向通讯地址：北京市西城区新街口东街31号邮编：100035电话58516971