妊娠期高血压

《妊娠期高血压疾病：国际妊娠期高血压研究学会分类、诊断和管理指南（2018）》解读2018年5月23日，国际妊娠期高血压研究学会（InternationalSocietyfortheStudyofHypertensioninPregnancy,ISSHP）在其官方杂志PregnancyHypertension在线发表了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》。该指南体现了全新的理念，在妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy,HDP）的分类、诊断和管理等方便提出了许多新的观点和推荐意见。一、新版指南的HDP分类妊娠期高血压疾病新型分类（1）妊娠前诊断或妊娠20周前（＜20周）新发现的高血压：①慢性高血压（包括原发性和继发性）；②白大衣高血压；③隐匿性高血压。（2）妊娠20周后（≥20周）发生的高血压：①一过性妊娠高血压；②妊娠高血压；③子痫前期：包括新发或慢性高血压合并子痫前期（“重度子痫前期”不应被用于临床）。一、新版指南的HDP分类1.慢性高血压指妊娠前诊断或妊娠20周前（＜20周）确诊的高血压，通常于孕早期首次建册就诊时诊断，其与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（BP110～140/85mmHg）、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。ISSHP建议这些患者可以在门诊进行管理。一、新版指南的HDP分类1.慢性高血压1.1基线血压识别慢性高血压：记录妊娠前或妊娠早期的血压值非常重要，以此作为孕妇的血压基线，特别是血压在妊娠早期末会出现下降。因此，在不了解血压基线的情况下，妊娠12周后首次测得的血压值即使正常仍有潜在的慢性高血压可能。一、新版指南的HDP分类1.慢性高血压1.2动态血压监测和家庭血压监测的意义：诊室血压升高的孕妇中，约有1/4为白大衣高血压。因此，ISSHP推荐采用24h动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）以排除白大衣高血压。需要注意的是，所有的家庭血压仪应该定时校正，同时应采用数天的平均血压作为孕妇的家庭血压值。一、新版指南的HDP分类1.慢性高血压1.3慢性高血压评估：慢性高血压大部分为原发性高血压，一般有高血压家族史、超重或肥胖。继发性高血压并不常见，ISSHP不推荐在缺乏临床线索的情况下，对所有高血压患者继发原因进行常规检测。约25%慢性高血压女性将发展为子痫前期，肾病患者中发生率更高。因此，ISSHP建议妊娠期慢性高血压一经诊断，即应进行血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、肾脏超声检查，以此作为慢性高血压严重程度的评估依据。一、新版指南的HDP分类2.白大衣高血压指诊室血压升高（≥140/90mmHg），但在家庭或工作时血压正常（＜135/85mmHg）。研究发现，白大衣高血压患者中，50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期.一、新版指南的HDP分类3.隐匿性高血压是高血压的特殊类型，临床上难以识别。其特征是诊室血压正常，但在其他时段血压升高，24h动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）可以明确诊断。迄今为止，隐匿性高血压在妊娠期间尚未得到充分的研究。ISSHP建议：妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。一、新版指南的HDP分类4.一过性妊娠高血压妊娠中晚期新发的高血压，无需任何治疗即可缓解。一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。研究发现，约有20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期。因此，孕期应加强一过性高血压孕妇的随访与监测。一、新版指南的HDP分类5.妊娠高血压指妊娠20周后（≥20周）血压升高，但不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限，一般预后较好。一、新版指南的HDP分类5.妊娠高血压两点需注意：（1）研究显示，约25%的妊娠高血压将发展为子痫前期，并且孕周越早的妊娠高血压发展为子痫前期的比例越高。迄今为止，没有可靠的预测方法可准确预测哪些妊娠高血压将发展为子痫前期。（2）目前已有多个研究表明，妊娠高血压与子痫前期一样，具有远期心血管代谢疾病风险。因此，对妊娠高血压妇女应加强产后随访及管理。一、新版指南的HDP分类6.子痫前期严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡超过50万例，孕产妇死亡超过7万例。子痫前期可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。因此，ISSHP不建议将子痫前期区分为“轻度”或“重度”。一、新版指南的HDP分类6.子痫前期的定义和诊断，ISSHP强调两点：（1）FGR应作为子痫前期的诊断依据，其原因是子痫前期为胎盘源性疾病，胎盘源性疾病可以导致胎儿生长受限（FGR）。（2）HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）是子痫前期的一种严重表现，ISSHP不建议将HELLP综合征作为一种独立的疾病，这样可以减少年轻医生对该疾病认识上的误区，提醒临床医生重视子痫前期的多器官功能损害。二、新版指南的HDP诊断1.高血压的定义及测量方法妊娠期间的高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。ISSHP建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床。重度血压升高（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）需在15min内重复测量验证，轻度血压升高应在4～6h内重复测量。二、新版指南的HDP诊断2.有关蛋白尿问题蛋白尿不再作为子痫前期诊断的必要条件。妊娠期蛋白尿的诊断标准是≥300mg/24h。临床上24h尿蛋白定量可以被尿蛋白/肌酐比所替代，临床诊断界值是≥30mg/mmol（0.3mg/mg）。研究显示，大量蛋白尿（＞5g/24h或尿肌酐＞900mg/mmol）与母胎不良结局相关。二、新版指南的HDP诊断三、新版指南的HDP管理1.严重高血压紧急处理ISSHP推荐，无论何种类型的HDP，当血压≥160/110mmHg时，需紧急处理并密切监护，可使用的药物包括口服硝苯地平，静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没有上述药物可选择口服拉贝洛尔。三、新版指南的HDP管理2.降压阈值与目标血压ISSHP推荐，所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90mmHg（或家庭血压≥135/85mmHg）；血压管理目标值为舒张压85mmHg，收缩压110～140mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。对于非严重高血压孕妇应实施严格血压管理，以减少严重高血压的发生风险。三、新版指南的HDP管理3.住院评估及门诊管理ISSHP推荐，子痫前期一经诊断需住院评估，如病情平稳且患者能够自我监测病情及血压，可在门诊进行管理。三、新版指南的HDP管理4.硫酸镁应用ISSHP推荐，子痫前期患者出现严重高血压、蛋白尿、血压升高伴神经症状或体征时，应给予硫酸镁预防抽搐发生。研究证实硫酸镁可使子痫发生率降低50%。同时，ISSHP推荐在中低收入国家，所有子痫前期患者应给予硫酸镁治疗，但在高收入国家选择性使用硫酸镁更为合理。三、新版指南的HDP管理5.胎儿监护ISSHP推荐，子痫前期一经诊断，即开始评估胎儿宫内状况。在存在FGR情况下，应给予连续动态的超声评估。①首次胎儿评估：包括胎儿生物指标测定（双顶径、头围、腹围、股骨长、胎儿体重）、羊水体积和胎儿多普勒血流（脐动脉、子宫动脉）。②促胎肺成熟：ISSHP推荐，孕24～34周给予糖皮质激素促胎肺成熟，不建议多疗程使用。三、新版指南的HDP管理5.胎儿监护③连续动态评估：子痫前期治疗监护期间，从妊娠26周以后，每2～4周进行1次超声检查，连续动态评估胎儿生长、羊水体积和脐动脉血流；出现FGR时，应每2周进行1次超声检查；出现脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的比值（S/D）升高时，应每周进行1次超声检查；妊娠34周前出现脐动脉舒张末期血流消失，应每周进行2次超声检查；妊娠30周前出现舒张末期血流反流，应每周进行3次超声检查。三、新版指南的HDP管理5.住院评估及门诊管理④32周前终止妊娠：妊娠32周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁进行胎儿神经保护。最佳分娩时机应基于个体化，需有经验的产科和胎儿医学专家共同讨论决定。⑤FGR胎盘病理检查和脐血血气分析：ISSHP推荐，对FGR的胎盘进行组织病理学检查，以了解胎盘病理变化并指导下次妊娠，并对FGR出生的新生儿进行脐动脉血pH值测定。三、新版指南的HDP管理6.子痫前期母体监护包括血压、尿蛋白及临床评估，临床评估包括每周2次血常规及肝肾功能检测。三、新版指南的HDP管理7.分娩时机ISSHP推荐：（1）慢性高血压无异常情况，可期待至妊娠39周终止妊娠。（2）妊娠高血压如果血压控制良好，胎心监护正常，可期待至妊娠39+6周。（3）子痫前期病情稳定，可期待至妊娠满37周。出现下列任何一种情况，应提前终止妊娠：①三种降压药仍不能控制的严重高血压；②进行性血小板减少；③肝肾功能异常进一步加重；④肺水肿；⑤神经系统症状或体征，如顽固性头痛、视盲或抽搐；⑥胎儿情况恶化。四、子痫前期预测与预防1.子痫前期预测迄今为止，妊娠早中期尚缺乏能够可靠预测全部子痫前期的方法。然而，母体危险因素、血压、PlGF和子宫动脉多普勒组合可能预测早产型子痫前期（＜37周）。ISSHP支持将子痫前期早期风险筛查纳入当地孕产期保健系统，但其有效性尚待确定。四、子痫前期预测与预防2.子痫前期预防①ISSHP推荐，对子痫前期高风险人群（子痫前期病史、慢性高血压、孕前糖尿病、孕妇BMI＞30、抗磷脂综合征和采用辅助生殖技术孕妇）16周前给予小剂量阿司匹林（75～162mg/d）预防子痫前期。②ISSHP推荐钙摄入量不足的人群（600mg/d）应该给予1.2～2.5g/d钙剂预防子痫前期。四、子痫前期预测与预防2.子痫前期预防③ISSHP反对将胎盘生长因子（PlGF）或可溶性血管内皮生长因子受体1/胎盘生长因子（sFlt-1/PlGF）比值作为子痫前期常规筛查手段.④ISSHP不推荐使用低分子肝素预防子痫前期包括早发型子痫前期病史人群。⑤ISSHP推荐孕期运动和体重管理可以减少妊娠期高血压的发生五、新版指南的HDP产后护理1.产后血压管理子痫前期患者产后3d内仍有可能发生子痫。因此，产后每4h测量血压和观察临床表现。产后6d内继续降压治疗，之后逐渐减量直至撤药。ISSHP不推荐子痫前期患者产后使用非甾体类抗炎药。研究发现该药可以导致严重高血压。五、新版指南的HDP产后护理2.心血管疾病风险慢性高血压、妊娠高血压和子痫前期女性均具有远期心血管及代谢疾病风险。妊娠高血压和子痫前期患远期高血压、代谢综合征、心血管疾病、中风、糖尿病、静脉血栓栓塞疾病和慢性肾脏疾病的风险增加。子痫前期病史女性再次妊娠发生子痫前期风险为15％，发生妊娠高血压风险为15％。因此，ISSHP建议下次妊娠时使用低剂量阿司匹林预防再发风险。五、新版指南的HDP产后护理3.终生随访ISSHP推荐，所有HDP患者产后3个月应进行血压、尿常规及其他实验室检查，产后12个月内应恢复到孕前体重，并通过健康的生活方式进行体重管理。所有HDP产妇均应终生随访，每年1次健康体检。六、新版指南的创新点总结1.新分类法2.新型高血压特殊类型3.新降压阈值和目标值4.推荐不再将HELLP综合征作为妊娠期独立的疾病5.反对将胎盘生长因子（PlGF）或可溶性血管内皮生长因子受体1/胎盘生长因子（sFlt-1/PlGF）比值作为子痫前期常规筛查手段6.明确HDP远期心血管疾病风险，强调终生随访，每年1次健康体检谢谢聆听闫坤