脑卒中后吞咽障碍的康复

吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，主要见于真性球麻痹和假性球麻痹的患者，单侧皮质脑干束受损的患者也可出现一过性的吞咽功能障碍，发生率高达16%——50%。脑卒中吞咽障碍的主要表现进食困难，吞咽后呛咳，食物粘附感，疼痛感，发音不清晰和不明原因的肺炎不能安全的把食团由口送入胃而无误吸营养不良误吸隐性误吸脱水认知期：认识食物，决定进食速度，同时预测口腔内的处理方式口腔准备期：食物在此阶段经唇齿舌颊颚等部位的协调动作咀嚼磨碎形成食团口腔期：舌头将食团向后方推送引起吞咽反射咽部期：吞咽反射引起将食团推进食道上方食道期：食团经食道上方入胃唇（口轮匝肌）•从口角漏出颊肌•食团形成障碍•口内食物残留软腭•提前误吸舌肌功能障碍•食团形成障碍•食团推进障碍•分次吞咽•仰头吞咽•吞咽启动不能•吞咽延迟•口内食物残留喉结构上提前旋不能或不充分或延迟（无效吞咽）环咽肌开放不全•食物梗阻感•用力吞咽•咽部食物滞留•重复吞咽会厌折返、喉口关闭、声门关闭不全•误吸•音质变化咽肌收缩•食物滞留、反复吞咽软腭和咽后壁封闭障碍•鼻反流固体食物卡住，流质食物没问题食管上端括约肌无力•粘滞在食管壁上甚至反流•自觉胸闷不适，胃灼热食管下端括约肌关闭不全•胃内容物反流至喉部或者咽部•声音嘶哑、甚至喉痉挛•一侧大脑半球病变————数周内自然恢复•双侧大脑半球病变————口腔期障碍，吞咽反射存在•脑干病变————咽期障碍，吞咽反射减弱或消失，误吸较明显，治疗效果欠佳一、洼田饮水试验（30ML温开水）Ⅰ级：能一次喝完，无呛咳Ⅱ级：分两次以上喝完，无呛咳Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳Ⅳ级：分两次以上喝完，且有呛咳Ⅴ级：常常呛咳，难以全部喝完能准确发现口腔期异常方法：患者坐位，检查者将手指放在患者的喉结和舌骨处，让患者尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随吞咽运动越过手指，向前上移动然后复位，通过手指确认这种上下运动记录30秒内吞咽的次数和喉上抬的幅度带有录像功能的X线光机，记录整个吞咽过程表情肌电图超声检测面、颊、唇等肌肉的功能训练如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑来练习唇运动，加强唇力量方法：患者坐在椅子上，双手支撑椅面以推压，屏气（此时胸廓固定，声门紧闭），然后突然松手（声门打开，呼气发声）可训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，有助于去除咽部残留物正确的进食姿势坐位先易后难易吞咽的食物特征：密度均一、有适度粘性，不易松散，通过咽和食道时易变形，不在粘膜上残留，如：布丁、蛋羹、豆腐等较稠的食物包括勺子，吸管，杯子等勺子选择凹陷部分小的，易于送入杯子可使用带有切口的纸杯，防止在喝水时颈部过度伸展（缺口对鼻）还可使用奶瓶及注射器刚开始时2——5ML，以后酌情增加，并减慢进食速度进食环境口腔卫生治疗期间注意观察冰水刺激（提高软腭和咽部的敏感度）味觉、压觉刺激强化肌力，帮助喉提升，增加咽肌收缩的力量和速度，增加感觉反馈和时序性一、空吞咽和交互吞咽吞咽食物后做咳嗽清痰动作，或做几次空吞咽，使食团全部咽下后再继续进食下一食物。这样可利于诱发吞咽反射，又可去除咽部残留物。二、侧方吞咽吞咽食物后，头颈部向两侧做侧屈或转动，过程中可使同侧梨状隐窝变窄，挤出残留食物；同时另一侧梨状隐窝变浅，咽部运动，可去除残留食物。三、低头吞咽吞咽时颈部尽量前屈，会厌向后移位，使会厌谷空间扩大，避免食物渗入喉前庭，利于保护气道四、点头吞咽吞咽食物后，先颈部后屈，然后颈部尽量前屈，同时做空吞咽动作。颈部后屈时会厌谷变狭小，可挤出残留食物。