胱抑素C临床应用

胱抑素C的临床应用什么是胱抑素C胱抑素C(CystatinC)是一种低分子量蛋白质，分子量为13KD,由120个氨基酸残基组成,是一种分泌性的蛋白质.Northern印迹也发现胱抑素C基因在所有的被观察的组织均表达,包括肾、肝、胰、肠、胃、肺及胎盘。Grubb等首先报道其血清浓度与GFR密切相关，可作为肾小球滤过功能指标。近年来有关胱抑素C测定的临床应用及方法报道日渐增多，本文就胱抑素C的生物学特性，作为反映肾小球滤过功能的内源性标志物等作一综述。一、胱抑素C的生物学特性胱抑素C(CystatinC)，也称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，可由人体中所有的有核细胞产生，生成速度稳定、不受炎症、胆红素、溶血、甘油三酯等影响，且与性别、年龄、肌肉量无关。由于胱抑素C是一种分泌性蛋白质，故广泛地存在于各种体液中，如脑脊液、血液、唾液、精浆等。至于胱抑素C的确切生物学功能目前还了解不多。胱抑素C基因突变可导致遗传性胱抑素C淀粉样血管病(HCCAA)，可发生脑动脉血管破裂，这是目前发现的直接与胱抑素C相关的临床疾病。二、胱抑素C作为反映肾小球滤过功能的内源性标志物由于胱抑素C基因能在几乎所有的有核细胞表达，无组织学特异性，故机体胱抑素C产生率相当恒定。因胱抑素C是一种低分子量蛋白质，可经肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收并降解，肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一器官，所以血清胱抑素C浓度主要由GFR决定，由此可见胱抑素C是一种理想的反映GFR变化的内源性标志物。临床用来评价肾小球滤过功能的指标可分为外源性和内源性两大类。外源性试验包括菊粉和一些放射物(51Cr-EDTA、125I-碘肽钠）的清除率试验。外源性物质清除率试验给药量可控，影响因素较少，被认为是测定GFR的金指标。但是，也由手这些实验操件复杂，放射性核素对人有潜在的危害，不适用于孕妇等患者，以及价格昂贵等原因，仅在实验研究中应用较多。内源性试验包括尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)以及ß2微球蛋白(ß2-MG)和视黄醇结合蛋白(REP)等低分子量蛋白的测定，是目前临床上较为常用的方法。1.Urea：是蛋白质代谢产生的氨在肝脏经鸟氨酸循环生成的终产物，经肾小球滤过，大部分随尿排出，小部分被肾小管重吸收入血。由于肾脏代偿功能强，60%-70%肾单位功能受损时，Urea才会高于正常。因此，Urea的敏感性差，不能作为肾功能早期受损的指标。另外，Urea还易受机体蛋白摄入量、分解水平、肾血流等因素影响;某些药物如氨基水杨酸、四环素、磺胺可使测定值升高，而VitC、左旋多巴、链霉素可使测定值降低。2.Cr：是肌酸的代谢产物，经肾脏排泄，肾小管有少量分泌。只有当GFR下降至正常值的1/3时，血Cr才明显上升。血Cr还受肌肉量、肉食摄入量及体内代谢水平的影响，儿童、老年人、消瘦者的测值偏低，不能真实反映GFR。肌酐清除率(Ccr)可较BUN和Cr敏感，但是同样也受多种因素的影响，并且测定技术操作繁琐、重复性差、误差大、不宜普查。3.低分子量蛋白：ß2-MG和RBP等能反映早期肾功能变化。当GFR80ml/min时，ß2-MG即可升高。但易受病理状态影响，且血浓度不稳定，在感染、炎症、恶性肿瘤、肝病时，其生成速度加快，影响其真实性。因此，应寻找一种既符合评估清除率检测特点，又经济适用，易在临床推广的方法来监测早期受损的肾功能，及时反映肾功能的变化，指导临床治疗的指标。作为评估清除率的标记物应具以下特点:①稳定的生成率。②稳定的血浓度，不受其他病理变化的影响，不与蛋白质结合。③肾小球自由滤过，不被重吸收或分泌。近年来的研究表明，CystatinC是具有上述特点、敏感性和特异性都较好的一种评估肾功能的新指标。三.CystatinC的临床应用国际上自1985年以来，测定血浆或血清中的CystatinC逐渐被用来作为评估GFR的重要参数。随着检测方法的改进，已有大量研究证实CystatinC是优于血肌酐(Scr)的内源性标记物，CystatinC与GFR的相关性比Scr与GFR的相关性更为显著。参见表1表1.Scr和CystatinC与GFR的相关性作者GFR金标准相关系数CysCScrNewmanCr-EDTA0.810.50Bokenkamp菊粉0.880.72Nilsson-Ehle等碘酞六醇0.870.71Risch碘酞酸盐0.830.67证实在GFR下降时，血CystatinC升高的发生早于Scr的升高，即血CystatinC的改变较Scr的改变更为迅速。1.在肾脏疾病中的应用Elisabeth等通过观察51例不同肾脏病导致的轻度肾功能损伤发现，血CystatinC的水平在GFR下降至88ml/min/1.73m2即明显升高，而Scr水平在GFR下降至75ml/min/1.73m2时才开始升高。因此血CystatinC是较Scr更为敏感的诊断指标。参见表2。表2.血清胱抑素C和血肌酐GFR的比较GFR血肌酐血清胱抑素C89-71ml/min全部正常45%-70%70-61ml/min50%左右正常90%以上异常61-51ml/min24%左右正常100%异常2.在肾移植中的应用在肾移植术中，移植肾的GFR可作为观察急、慢性排斥反应及免疫抑制剂的肾毒性指标之一，靠缓慢升高的Scr往往不能及时、准确反映移植肾的GFR等功能，而CystatinC则可作为监测肾移植功能的良好指标。3.在糖尿病中的应用目前糖尿病肾病(DN)已成为全球范围内最常见的导致慢性肾功能不全的原因之一。微量白蛋白尿检测是目前在临床上应用最广的监测DN肾脏功能改变的指标，但是它易受昼夜排泄量、运动、尿路感染、高血压、心功能不全和急性发热等的影响，以及不能早期反映DN的发生。Mojiminyi等认为血CystatinC是一个比较敏感和实用的检出糖尿病肾病的指标，特异性为100%，灵敏度为40%。通过定期检查糖尿病患者的血清CystatinC，可及时发现GFR改变。4.在高血压病的应用40%以上的高血压病患者在中、晚期可并发高血压肾病。据临床观察研究发现:高血压致肾损害分为三个阶段:第一阶段肾小球滤过率基本正常，而肾内压增加;第二阶段肾小管高压性损伤，出现α一微球蛋白等，以及肾小球早期损伤，血CystatinC升高;第三阶段肾小球硬化，肾小管萎缩，血CystatinC明显升高。所以，临床定期监测高血压病患者的血清CystatinC水平，可以及时发现高血压病所导致的早期肾功能损伤，为开展早期预防、诊断和治疗创造条件。5.在心衰中的应用芬兰的教授最近通过对622名心衰老年人进行研究表明，血CystatinC对急性心力衰竭的患者预后的预测要高于胆钠素、BNP（心房钠肽）和肌钙蛋白T等指标，是反映急性心力衰竭预后的一个敏感指标。血CystatinC越高，死亡率也越高。参见表3。表3.血CystatinC水平与急性心力衰竭的死亡率滴度急性心衰患者6个月的死亡率1级3.2%2级15.1%3级25.9%6.在儿科中的应用血肌酐的浓度在儿童期是随着年龄的增长逐步上升的，直到成年才达到稳定，因此运用Scr来评定儿童的肾功能有一定困难。近年来有学者在测定258位没有肾脏疾病的正常儿童血CystatinC时发现:出生后1-3天内血CystatinC的浓度非常高，可达1.64-2.59mg/L;在生后4个月内迅速下降，1岁左右其浓度便逐渐稳定，大约是0.7-1.38mg/L。有人以51Cr-EDTA作为评定GFR的金标准，通过测定69例1-16岁儿童的血CystatinC，发现CystatinC与GFR的相关性(r=0.83)明显好于血肌酐(r=0.67)。Harmoinen等测定了58例早产儿、50例足月儿及299例生后8天至16岁儿童的血CystatinC，发现早产儿CystatinC波动于1.34-2.57mg/l，足月儿为1.36-2.23mg/L，1岁以内0.75-1.87mg/L，1-3岁0.68-1.6mg/L，3岁以上儿童趋于稳定在0.51-1.31mg/l;不同性别间无明显差异。7.在老年人中的应用60岁以上的老年人GFR均有不同程度的减退，但是由于老年人肌肉萎缩导致肌组织减少，内源性肌酐产生亦减少，因此Scr不能很好地反映其GFR的变化。研究发现，41例平均年龄为67±6岁的血压正常或增高的老年男性的平均菊粉清除率明显低于12例平均年龄为25±2岁血压正常的青年男性，但二者的血肌酐水平却无差异，而老年组的血CystatinC水平已明显高于青年组，提示血CystatinC是一个相当好的反映肾功能下降的指标。8.在化疗中的应用化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能会导致肾功能的损害。因此在进行化疗药物治疗时，应关注其肾脏功能的状况，并适当调整药物剂量。研究表明，接受顺氯氨柏化疗的肿瘤病人，CystatinC与GFR的相关性(r=O.84)比Scr(r=0.74)好。9.尿CystatinC检测肾小管功能尿CystatinC浓度可作为评价肾小管功能不全的指标之一，因为CystatinC经肾小球滤过后，要被近曲小管上皮分解代谢。尿中CystatinC增高，可反映近曲小管上皮分解代谢CystatinC的能力下降，是近曲小管上皮受损的表现。四.CystatinC检测方法学的发展CystatinC的测定原理主要基于免疫反应。最先开始采用单向免疫扩散法(RID)及酶免疫测定法对CystatinC进行检测，但这两种方法操作复杂、定量不准。此后，不断有较简单和更灵敏的放射、荧光方法及各种酶免疫测定的方法(RIA、FIA、EIA)出现，但以上各种检测方法均属于非均相检测方法，定量重复性和稳定性不好。难以用自动化仪器检测，导致了CystatinC在临床诊断上难以被广泛应用。九十年代有关研究人员把检测方法选定在胶乳免疫测定上。胶乳免疫测定是一种均相测定方法，容易在自动化仪器上操作。1994年,KyhseAndersen等报道了一种颗粒增强透射免疫比浊法(PETIA)，采用CystatinC特异抗体包被胶乳粒子作自动均相免疫分析，操作简单，检测速度快，使CystatinC检测可在生化分析仪上进行，为临床开展CystatinC检测提供了极大方便。