肿瘤患者的代谢改变和营养治疗

肿瘤患者的代谢改变和营养治疗•恶性肿瘤患者中营养不良的发生率相当高，据统计50％以上的肿瘤患者就诊时均存在程度不等的营养不良，其预后明显差于营养良好者。营养不良至后期常表现为恶病质。肿瘤患者出现营养不良和恶病质的原因和机制较为复杂，有肿瘤本身的原因、抗肿瘤治疗的因素及全身性的复合因素。近来研究证实荷瘤状态下的代谢改变是其中的关键性因素。肿瘤患者的代谢状况•恶性肿瘤患者无法维持机体营养需求的问题非常普遍，除摄入减少的原因外，荷瘤体组织消耗的增加亦是不能忽视的一个方面。针对摄入问题为适应生存需要，机体往往是通过降低基础代谢率以保存机体组分，但荷瘤体组织却可以促进宿主静息能量消耗（REE)增加，因此荷瘤状态下的能量消耗完全不同于慢性饥饿。在荷瘤状态下，由于多种因素的参与，短期内可促使营养物质向肝脏转移，促进合成，以维持急性相应答反应，导致糖类（碳水化合物）、脂类和蛋白质的代谢异常。恶性肿瘤对宿主代谢影响成分指标影响能量情况能量代谢静息能量消耗增加肿瘤耗能蛋白质代谢氮平衡负平衡肿瘤消耗氮增加肌蛋白合成率减少总体蛋白质分解率增加肌蛋白分解率增加肝蛋白合成率增加肝蛋白分解率增加续表糖代谢葡萄糖清除能力减少Cori循环丢失的能量糖原异生增加肿瘤对葡萄糖利用所丧失的能量Cori循环增加血浆乳酸水平增加脂肪代谢脂肪动员增加三酰甘油—脂肪酸对血清三酰甘油清除能力减少循环增加脂肪酸氧化能量代谢异常•大多数肿瘤患者会出现能量消耗增加。多数学者认为肿瘤患者的能量消耗增加和能量利用率下降是营养不良的重要原因。最有说服力的证据是在肿瘤切除后，原先增高的能量消耗逐渐下降。肿瘤患者能量消耗增加有两个原因：①肿瘤本身在细胞迅速分裂、肿瘤生长过程中需要大量的能量；②肿瘤生长过程中产生的一些物质（如细胞因子等）影响宿主的能量代谢，使患者能量消耗增加。蛋白质代谢异常•肿瘤患者蛋白质变化表现为肌蛋白合成减少，肝脏蛋白质合成增加；由于肿瘤对氮的不断消耗，可使血浆氨基酸谱异常，成负氮平衡。在此过程中，内源性氮的丢失首先表现在骨骼肌部分，因为肌肉占总体氮的45％和总体钾的85％。其后才是内脏蛋白，如功能性蛋白质的消耗。随着疾病的进展，总体蛋白质更新率增加，肌肉蛋白质合成和分解率亦增加，但以分解率的增加更明显。癌性恶病质患者的蛋白质大量丢失是总体蛋白质分解率增加的结果，而总体蛋白质的小幅增加根本不足以代偿该丢失速度。糖类（碳水化合物）代谢异常•荷瘤状态宿主无论是口服或静脉滴注葡萄糖均可引起高血糖，由于部分肿瘤患者表现为血浆胰岛素水平低下，糖的清除能力降低，故又推测是周围组织敏感性和胰岛素释放量双重下降的结果。由于周围组织对葡萄糖利用障碍，这些大量生成的葡萄糖就有可能被肿瘤获取，经无氧酵解而被大量消耗，随之释放的大量乳酸成为葡萄糖再生产的前体之一。1mol葡萄糖酵解仅产生2molATP，而自乳酸再合成葡萄糖需耗费6molATP，这种周而复始，消耗ATP的恶性循环成为荷瘤状态下葡萄糖代谢特点，即Cori循环。据统计荷瘤患者通过Cori循环每天要丧失1046—1464KJ能量，该循环成为引起癌性恶病质的原因。脂肪代谢异常•成人能量储备的90％来自脂肪组织。脂肪丢失是癌性恶病质的典型特征之一，原因不甚明确。可能机制包括：①摄入减少和营养不良；②肾上腺髓质受刺激致血儿茶酚胺水平升高；③肿瘤本身或髓样组织产生并释放脂肪分解因子。微量元素代谢异常•恶性肿瘤患者血清锌降低、铜升高，铜/锌比值升高可见于任何部位的恶性肿瘤，是恶性肿瘤的共同特征。一般认为，肿瘤浸润范围越广、病期越晚，血清铜越高、锌越低。血清铜越高，患者的生存期越短，预后越差。抗肿瘤治疗对机体的影响抗肿瘤治疗手术促分解激素增多蛋白质分解化疗直接间接干扰细胞代谢、DNA合成复制化学感受器消化道粘膜恶心、呕吐吸收能力下降放疗早期：腹泻、出血、恶心呕吐、体重减轻后期：肠道狭窄、肠瘘及消化不良营养不良、恶病质营养成分对肿瘤的作用•热能热能是反映三大产热营养素的间接指标。国内外流行病学的资料报道，在社会经济条件较差及生活水平较低的人群中，因总能量减少，胃癌的死亡率较高，反映了食物摄入量的减少，其它的营养素如蛋白质的减少，会影响人体的抵抗力和肿瘤的发生。脂肪•脂肪对恶性肿瘤患者代谢方面的影响恶性肿瘤组织不能直接利用脂肪酸及其代谢产物作为能源，必须转化为葡萄糖后才能利用，因为恶性肿瘤细胞缺乏氧化脂肪的关键酶。根据恶性肿瘤的这一特点，给予脂肪或酮体，可改善宿主营养而又不刺激肿瘤生长。•胆固醇对肿瘤细胞的影响胆固醇与肿瘤的关系以往曾有争论，近年来趋向于认为血胆固醇对肿瘤的发生有抵抗作用。•长链不饱和脂肪酸对肿瘤细胞的影响可改变恶性肿瘤细胞膜脂质成分，导致对各种治疗的敏感性，其对恶性肿瘤细胞的直接杀伤作用机制可能是通过脂质过氧化产生的结果。蛋白质与氨基酸•蛋白质与肿瘤蛋白质的摄入过低或过高均会促进肿瘤的生长。流行病学的调查表明，食管癌和胃癌患者患病前的饮食中蛋白质的摄入量较正常组低。也有报道指出蛋白质摄入过多亦会增加肿瘤的发病率。因此蛋白质的摄入量应适量。一般成年人蛋白质占总热能的12％—15％，每天摄入70—80g为宜。不平衡氨基酸与肿瘤根据大量的氨基酸与肿瘤生长的研究发现，平衡氨基酸能促使肿瘤细胞蛋白质合成加速，S期细胞百分比增加，有丝分裂活性增强，使肿瘤体积增长迅速，而高浓度精氨酸、蛋氨酸缺乏的不平衡氨基酸可使肿瘤细胞的增殖受到抑制。维生素•维生素A类•维生素B类复合维生素B族维生素可使口腔软组织癌前病变消失，缺乏B族维生素的妇女易患生殖系统癌症。•维生素C类调查表明癌症的发病率与维生素C的摄入量成反比。•维生素E类脂溶性抗氧化剂，流行病学研究表明癌症病人血清中维生素E水平低下。维生素E在肿瘤治疗上大致有三个方面的作用①直接抑制肿瘤细胞的生长②减轻抗癌药物的毒副作用③降低癌的发生危险营养支持与放、化疗•化疗+全肠外营养可使单位时间内对化疗药物敏感的增殖期细胞百分率增多，提高了化疗效果及机体对抗肿瘤药物的耐受性。近来，许多学者通过使用营养支持中的某些特殊配方和特殊成分，来达到与化疗药物协同作用的目的，如：缺乏蛋氨酸的不平衡氨基酸。•放疗配合营养支持的效果，多数患者也持肯定态度。有学者发现使用管饲要素饮食营养支持，可同时减少和预防放射性损害。营养不良的评价营养不良程度临床检查实验室检查正常体重不变白蛋白正常转铁蛋白正常迟发型超敏皮肤试验阳性轻度体重减少5%白蛋白0.51mmol/l转铁蛋白水平下降中度体重减少5%—10%白蛋白0.46mmol/l迟发型超敏皮肤试验硬5mm重度体重减少10%肌无力白蛋白0.39mmol/l迟发型超敏皮肤试验阴性营养支持治疗的方法营养支持方法选择肠外营养肠内营养①病情不允许经胃肠道进食；②胃肠道的供给量无法满足患者的需要；③胃肠道功能紊乱④胃肠道有梗阻患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，是能源物质供给的最佳途径能量需求评估美国肠内肠外营养协会（ASPEN)推荐：①有条件做能量消耗测定时，提供1.25倍实际测得的REE给卧床的营养不良患者；提供1.5倍实际测得的REE给自主活动的营养不良患者，热量：氮=150：1；②如果不能做能量消耗测定提供每天125.5—146.4kJ/kg给卧床营养不良患者热量：氮=150：1；提供每天146.4~167.4kJ/Kg给自主活动营养不良的患者，热量：氮=100~120：1。我们建议不要给肿瘤患者过多的热量，一般在每天83.7~104.6kJ/kg即可，以避免刺激肿瘤细胞生长营养制剂输入途径输注方式可根据其组成分为要素型EN制剂和非要素型EN制剂口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、胃造口、空肠造瘘一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注各类制剂包括葡萄糖和脂肪乳剂作为能源物质，氨基酸液作供氮物质，其它营养物质包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素的补充输注途径主要是中心静脉和外周静脉全合一营养液的PN输注方式部分肿瘤治疗特点及营养治疗建议肿瘤类型需要治疗的原因治疗建议头颈部肿瘤放疗导致味觉丧失，口干舌燥，手术增加咀嚼和吞咽困难的程度如能吞咽，经口摄入流质营养液，或经鼻饲管喂养；如需长期管饲者，最好采用胃造瘘途径提供营养物质；返流或误吸危险性较大患者，宜经空肠造瘘提供营养液，用输液泵维持滴注；上述途径困难者才采用肠外营养方式食管癌因梗阻导致进行性困难使摄食量下降；出血；放疗引起放射性食管炎，并纤维化导致食管狭窄；手术后吻合口瘘、食物返流、腹泻等部分梗阻无返流可经口提供含完整营养素的全量肠内营养；因喂养的方式等引起恶心、疼痛或其它综合因素是摄入量不能满足机体代谢需要，可考虑肠外营养；术后患者，如经口饮食，应少食多餐，食物应含高糖类（碳水化合物）、足够蛋白质和脂肪；长期不能恢复正常摄食或经管饲获得足够营养物质时，应提供肠外营养治疗胃癌倾倒综合征；脂肪吸收不良，脂溶性维生素、铁、钙缺乏；胃酸减少所导致的影响食物消化吸收等术前已存在明显体重下降、严重贫血，或免疫力低下或营养不良应积极采取营养治疗，首选肠内营养，如出现呕吐或幽门梗阻可予围手术期肠外营养治疗；倾倒综合征科进行饮食调理；胃切除后的脂肪吸收不良、维生素缺乏或贫血可采用脂肪替代，并补充铁及维生素加以防治胰腺癌厌食、恶心、呕吐和体重下降；胆道胰管阻塞，消化吸收不良；无症状糖尿或高血糖术前营养不良时，应提供肠内或肠外营养治疗；全胰切除术后需由肠外逐渐转为肠内营养；胰十二指肠切除术后伴中至重度消化吸收不良者，需补充胰酶制剂；由于消化酶的不足，肠内营养的脂肪酸以MCT较LCT更易吸收。糖类（碳水化合物）也以葡萄糖寡糖为宜结肠癌术后出现水样腹泻、丧失大量水和电解质，随之引起的“低钠性”利尿，使患者严重水盐缺乏；引起胃肠炎、麻痹性肠梗阻等相对上消化道比较，结、直肠癌营养不良发生率较低，术前需肠外营养患者不多，如以存在营养不良，应提供围手术期肠内肠外营养治疗；术后，尤其是右半结肠切除术后易出现的水、钠、钾丢失应予重视并积极处理谢谢