外科护理学-肠梗阻病人的护理

肠梗阻病人的护理王瑶情境导入张先生，41岁。前天晚上与朋友聚餐，吃得过饱，半夜突然出现阵发性腹部剧烈疼痛、伴呕吐，腹胀难受，曾多次上厕所也不能排便排气。入院查体：腹部膨隆，全腹有压痛，但无反跳痛、肌紧张，肠鸣音亢进，腹平片示多个阶梯状排列的“气液平面”。1、正确对张先生进行护理评估和护理诊断。2、正确对张先生进行非手术治疗的护理。3、对张先生进行正确的疾病知识讲解和健康指导。教学目标1、识记肠梗阻的概念、分类、病理生理。2、熟练的运用护理评估知识对病人展开病史资料的收集。3、准确的对病人的症状、体征做出护理诊断。4、快速的展开护理措施。概念、分类和病理生理护理诊断护理计划护理措施010203040506护理评价护理评估肠梗阻病人的护理一、概念肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道→肠梗阻。是常见的临床急腹症之一！！！一、分类1、根据病因分类（1）机械性肠梗阻：临床最常见①粘连性肠梗阻:常发生在腹腔手术后；②肠扭转：青年人多发生于小肠，常因为餐后剧烈活动；老年人多发生于乙状结肠，常因为肿瘤、粪石；③肠套叠：2岁以内儿童多见，果酱样大便和呕吐。一、分类（2）动力性肠梗阻：肠壁功能紊乱导致内容物不能正常运行。①腹部术后；②中毒。（3）血运性肠梗阻：肠管血运障碍一、分类2、根据肠壁有无血运障碍分类（1）单纯性肠梗阻：有肠管内容物通过受阻，无肠管血运障碍。（2）绞窄性肠梗阻：有肠管内容物通过受阻，也有肠管血运障碍。3、其他分类根据梗阻部位：高位；低位根据梗阻程度：完全性；不完全性根据轻重缓急：急性；慢性一、病理生理（一）局部1、肠管蠕动增强2、肠腔积气、积液、扩张3、肠壁充血水肿、血运障碍（二）全身1、水、电解质紊乱与酸碱失衡2、感染、中毒、休克3、呼吸和循环功能障碍护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理——社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点及反应护理评估—健康史1、既往史：有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史；2、现病史：整个起病情况和过程，伴随症状、健康问题对患者日常生活的影响；3、主诉：目前最难受的症状；4、成长发育史：有无习惯性便秘等。1．症状2．体征3．几种特殊类型的肠梗阻护理评估—身体状况痛、吐、胀、闭局部、全身肠粘连、肠扭转、肠套叠1、腹痛单纯性机械性肠梗阻（梗阻部位以上肠蠕动增强）→阵发性腹部绞痛；绞窄性肠梗阻（血运障碍）→持续性剧烈腹痛；麻痹性肠梗阻（动力不足）→全腹持续性胀痛；肠扭转（闭袢性肠梗阻）→突发性持续性腹部绞痛伴阵发性加剧。护理评估—症状2、呕吐高位肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁；低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味粪样物；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体；麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性。护理评估—症状3、腹胀高位梗阻腹胀轻；低位梗阻腹胀明显。麻痹性肠梗阻→均匀性全腹胀；绞窄性肠梗阻→不对称的腹胀。护理评估—症状4、肛门停止排便排气完全性肠梗阻发生之后出现不排气、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下肠内有粪便和气体残存，仍可自行或灌肠后排出，不能因此而否认梗阻的存在。绞窄性肠梗阻可排出血性粘液样便。护理评估—症状1、局部（腹部）（1）视诊：腹部膨隆、可见肠型和蠕动波；（2）触诊：单纯性肠梗阻有轻度压痛，无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征。（3）叩诊：绞窄性肠梗阻可听出移动性浊音；（4）听诊：机械性梗阻→肠肠鸣音亢进，有气过水声；动力性肠梗阻→肠鸣音减弱或者消失。护理评估—体征2、全身肠梗阻初期：无明显变化。肠梗阻晚期/绞窄性肠梗阻：脱水体征→唇干舌燥、皮肤弹性消失、少尿或无尿；中毒和休克→面色苍白、脉搏细速、血压下降、四肢发冷。护理评估—体征护理评估—几种特殊类型的肠梗阻名称好发人群常发生部位诱因临床表现处理原则粘连性肠梗阻腹部手术、腹腔炎症、创伤、出血手术切口处饮食不当剧烈活动体位突然改变痛、吐、胀、闭可考虑非手术治疗肠扭转青壮年老年男性小肠乙状结肠餐后剧烈活动习惯性便秘剧烈绞痛，胀痛及时手术治疗肠套叠2岁以内儿童，（4-10个月的婴儿）回结肠肠道系统发育不完善腹痛、果酱样便腹部肿块早期复位紧急手术1、评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；2、有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识。3、了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人经济和心理的支持情况等。护理评估—心理、社会状况1、实验室检查缺水→血红蛋白、血细胞比容、尿比重均升高；出现感染→体温升高；白细胞计数增加。2、X线检查（1）肠梗阻发生4～6小时后，腹部立位或侧卧透视（图15-12、图15-13）或摄片可见多个阶梯状气液平面及胀气肠袢；（2）绞窄性肠梗阻，可见孤立、突出胀大的肠袢。护理评估—辅助检查纠正因梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻类型、程度及病人的全身情况而定。①非手术疗法②手术治疗护理评估—处理原则禁饮禁食、胃肠减压、解痉止痛、补液、防治感染、休克粘连松解术、复位术切除吻合肠造口护理诊断1．急性疼痛2．体液不足3．体温升高4．潜在并发症与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。与肠腔内细菌繁殖有关。腹腔感染、肠粘连。护理目标1、病人的体液平衡得以维持；2、疼痛缓解；3、体温维持在正常范围；4、术后未发生并发症。护理措施（一）非手术治疗/术前的护理（二）手术后护理（三）心理护理（四）健康指导护理措施—非手术治疗/术前的护理1、缓解疼痛和腹胀（1）禁饮禁食：待到肠梗阻解除后12小时可进少量流质，48小时后半流质（2）胃肠减压：①减少肠道内积存的气液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血运恢复；②降低腹内压，改善呼吸、循环。（3）安置体位：半卧位（4）解痉止痛：遵医嘱使用阿托品；禁止使用吗啡。护理措施—非手术治疗/术前的护理2、呕吐护理呕吐时→坐起/头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物；呕吐后→漱口，保持口腔清洁护理措施—非手术治疗/术前的护理3、维持水、电解质和酸碱平衡呕吐量、胃肠减压量、尿量+缺水程度、血清电解质、血气分析结果=补液量护理措施—非手术治疗/术前的护理4、严密观察病情变化（1）疼痛突然加剧难忍，可向腰背部放射（2）呕吐发生早，且呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物等呈血性（3）腹胀不对称、腹部有压痛性包块（4）腹膜刺激征明显，体温、脉搏、白细胞计数↑（5）感染中毒症状严重、休克出现早（6）移动性浊音或气腹征（+）（7）X线显示孤立、胀大肠袢。护理措施—术后护理1、体位：全麻术后平卧位，头偏向一侧；血压平稳后半卧位。2、饮食：胃肠减压+静脉输液；待肛门排气后可进少量流质逐步过渡到软食。原则是→少量多餐、禁食油腻、逐渐过渡。3、早期活动：防止肠粘连。护理措施—心理护理1、向病人解释该病治疗的方法及意义；2、介绍围手术期相关知识；3、消除患者焦虑和恐惧心理，鼓励病人及家属配合治疗。护理措施—健康指导1．少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。3．加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。4．保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。护理评价1、疼痛是否缓解；2、病人的体液平衡是否得以维持；3、病人的生命体征是否正常，尤其是体温；4、术后有无并发症发生。选择题问：1、临床最常见的引起肠梗阻的原因是（）A．肠蛔虫堵塞B.肠扭转C．肠套叠D．肠粘连E．肠肿瘤2、肠梗阻病人的共同临床特征是（）A．腹痛、腹胀、呕吐、便秘B．腹痛、呕吐、肠鸣音亢进、腹胀C．腹部阵发性绞痛、排黏液血便、肠型、恶心D．腹部胀痛、肠鸣音消失、肌紧张、溢出性呕吐E．腹胀、恶心呕吐、肠型、停止排便排气DA选择题3、单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的主要区别是（）A.梗阻的病因B.梗阻的时间C.梗阻的严重程度D.肠管壁有无血运障碍E有无并发症4、肠梗阻病人可出现以下全身性病理改变，但（）除外A．水、电解质缺失B．休克和酸碱失衡C．急性中毒性肠扩张D．感染和毒血症E．呼吸和循环功能障碍DC