外科护理学之损伤患者的护理

第九章损伤病人护理•1外科护理学习目标1．了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施。会正确制订护理计划并实施。2．熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。3．了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断；掌握护理措施、健康教育。4．了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。•2第一节创伤病人护理•3损伤：指各种致病因子作用于人体造成的组织器官结构破坏和功能障碍。创伤：机械性致伤因子所致的损伤。•41、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。•5创伤•6烧伤•7咬伤•8创伤病人的护理1、按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤。•92、按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤或黏膜保持完整性，多有钝性暴力引起。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。•10开放性损伤（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。•11（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。•12火器伤•13闭合性损伤（1）挫伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。•14（3）挤压伤指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）爆震伤又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。•15创伤的修复1.创伤的修复过程：充填期增生期塑型期（3-5d）（1-2w）(约1y）•16创伤的修复过程充填期：血凝块充填→血浆纤维蛋白充填。增生期：成纤维细胞和内皮细胞增生→新生毛细血管和肉芽组织形成并充填组织裂隙→成纤维细胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加→新生上皮细胞覆盖创面，临床愈合（此期还包括软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生）。塑型期：促进伤处功能再建。•17创伤的修复伤口愈合的类型一期愈合二期愈合•18一期愈合组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。预后功能良好。•19二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良•203.影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。全身因素：如年龄、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。•21创伤的病理生理创伤性局部炎症反应创伤性全身反应创伤的修复•22创伤性局部炎症反应创伤后的细胞受损炎症介质和细胞因子释放血管通透性↑红肿热痛症状微血管扩张、收缩以至栓塞组织器官灌注不足组织肿胀血浆成分外渗•23全身反应：1.体温改变2.神经内分泌反应3.代谢反应4.免疫反应并发症：感染、休克、挤压综合征、多系统器官功能衰竭•24身体状况1.局部症状疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。•25伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口•262.全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：脉搏、血压、呼吸的改变其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。3.辅助检查•27处理原则全身治疗积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持。对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风。•28局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。•29清创术清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。•30修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.•31包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.•32护理诊断及目标1、疼痛—缓解或消失2、组织完整性受损—伤口妥善处理3、体液不足—补液，使代谢稳定4、躯体移动障碍—伤处制动5、有感染的危险—预防感染6、体温过高—恢复正常7、组织灌注量改变—组织器官功能趋于完善8、营养失调—维持适当营养9、焦虑—情绪稳定•33保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三护理措施•341.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。心肺复苏、接触窒息。2.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。•353.包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。5.防治休克：止痛、有效止血和扩容。•36伤员转送迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。•37搬运•38软组织闭合性创伤的护理观察病情局部制动：抬高患肢15-30°减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。•39软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：观察病情；加强支持治疗；预防感染；心理护理；功能锻炼。•40纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱应用抗生素和感染的防治对于伤口深、感染重、异物存留等，注射破伤风抗毒素各器官功能的维护•41思考题1.开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是（）A.是锐性暴力还是钝性暴力所致B.皮肤或粘膜是否保持完整C.是否合并有内脏损伤D.是否引起局部感染E.是直接暴力还是间接暴力所致B.皮肤或粘膜是否保持完整•42思考题2.创伤现场急救下列哪项错误（）A.对窒息患者立即送医院抢救B.作简要的全身检查C.有活动出血者立即包扎止血D.严密观察生命体征E.可疑骨折就局部固定A.对窒息患者立即送医院抢救创伤病人的护理•43思考题3.盲管伤是指（）A.皮肤粘膜无破损的损伤B.皮肤粘膜有破损的损伤C.只有入口没有出口的损伤D.易引起急性肾衰竭的损伤E.关节过度屈伸或旋转的损伤C.只有入口没有出口的损伤•44第二节烧伤病人护理•45患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。学习案例•46病例导入请回答：1、初步诊断。2、具体护理措施•47烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等因素作用于人体所引起的一种损伤。狭义指单纯因热力因素如火焰、高温固体、高温液体、高温气体等所致的组织损伤。•48烧伤的病理生理分期急性体液渗出期（休克期）体液渗出，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。由于组织间毛细血管通透性增加→体液渗出烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。•49感染期从回吸收期开始持续到创面愈合。烧伤后3-5日是急性感染的高峰。皮肤生理屏障功能破坏创面坏死组织和蛋白质的渗出液—良好培养基全身免疫功能低下，抗感染能力下降烧伤创面脓毒症：创面表现污秽，出现褐色、绿色坏死斑片，覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤易被侵袭溶解。•50修复期炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，Ⅲ°烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。•51护理评估身体状况1、烧伤面积的估算中国新九分法主要用于成人，将人体按体表面积分为11个9%另加1%进行计算。儿童由于头部较大而下肢较短，应结合年龄进行计算。•52头颈面333（9%*1）手臂肱567（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）•53手掌法：多用于估算小面积烧伤。•54•55举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？头、面、颈部：9+（12-2）=19会阴：1双下肢：46-（12-2）=36合计：56%•562、深度估计（三度四分法）浅度烧伤：I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤•57•58仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3-7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤•59I◦烧伤•60浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1-2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着•61表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤•62•63•64深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3-4周，且常有瘢痕增生•65表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）•66•67•68皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤•69Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝•703、烧伤严重程度的分类Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上，或已有严重并发症•714、吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸