中医医术确有专长人员(师承学习人员)申报材料汇总

附件3中医医术确有专长人员（师承学习人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码跟师学习地点跟师学习时间年月至年月医术专长近五年服务人数文化学习经历跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日指导老师基本情况姓名性别民族工作单位从事中医临床工作时间职称联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码临床特长指导老师意见签字：日期：年月日推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年月日县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。中医药技术方法参照中医医疗技术目录；治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表序号姓名性别年龄联系电话所患疾病工作单位或住址12345注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）年月日推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”有充分的了解。三、以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）年月日推荐医师医师资格证书、执业证书复印件（A4纸复印后装订此处）能够证明医术专长确有疗效的相关资料（A4纸复印后装订此处）《传统医学师承关系合同书》（装订在此处）现场辨识中药申报表申请考核人：（签字并按手印）1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方是否使用中药□否，□是。如有，常用药物味，填入常用药物表，以备现场辨识考核和执业监督检查使用。是否有毒性药物□否，□是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核和执业监督检查使用。（一）常用药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100（二）毒性药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920