下肢深静脉血栓形

下肢深静脉血栓形成赣南医学院第二附属医院外一科张国辉定义深静脉血栓形成(DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期可并发肺栓塞（可致死）‘后期可造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力（可致残）。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。下肢静脉解剖（1）浅静脉：大隐、小隐静脉（2）深静脉：胫前、胫后、腘、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉（3）交通静脉：内踝、外踝、大腿（4）小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌病因（1）血流缓慢（2）静脉壁损伤（3）血液高凝状态病因（1）血流缓慢：可能是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢血栓。病因（2）静脉壁损伤：正常静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。静脉壁损伤可造成内皮细胞脱落及内膜胶原裸露，引起多种具有生物活性的物质释放，启动内源性凝血系统，导致血小板聚集，粘附，形成血栓。病因（3）血液高凝状态：常见于妊娠，产后或术后，创伤,长期服用激素及避孕药，肿瘤组织裂解产物等，使血小板数量增多，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结而形成血栓。下肢深静脉血栓根据病理改变静脉血栓可分型：(1)红血栓或凝固血栓：组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内(2)白血栓：包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞(3)混合血栓：最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。下肢深静脉血栓临床分型（1）周围型:髂-股静脉（2）中央型:股-小腿深静脉（3）混合型:髂-股-小腿深静脉临床分型（１）周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Ｈｏｍａｎ阳性）及腓肠肌压痛。临床分型（２）中央型：也称髂，股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下全下肢肿胀，髂窝，股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。临床分型（３）混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。主要表现为：全下肢明显肿胀，剧痛，股三角区，腘窝，小腿肌层均有压痛，皮肤苍白，常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，肢体缺血（股青肿）。表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。下肢深静脉血栓形成中央型周围型充盈缺损下肢深静脉血栓根据病程演变分型（1）完全闭塞型：疾病早期，深静脉腔内阻塞，以严重的下肢肿胀和胀痛为特点，伴有广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。（2）部分再通型：病程中期，深静脉以闭塞为主，伴有早期再通。此时，肢体肿胀与胀痛减轻，但浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。（3）再通型：病程后期，深静脉大部分或完全再通，下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显的浅静脉曲张、小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。下肢深静脉血栓形成完全闭塞型部分再通型完全再通型检查和诊断（1）多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。（2）螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。检查和诊断（3）MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。（4）静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值治疗（1）一般处理（2）抗凝治疗（3）溶栓治疗（4）手术治疗一般处理(1)卧床休息:减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。卧床时间一般在2周左右。(2)抬高患肢:使患肢超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。(3)弹力绷带包扎：2周后使后用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。抗凝治疗（1）普通肝素:（2）低分子肝素:（3）华法令:普通肝素用法用量：起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入使活化部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常值的1.5～2.5倍。注意事顼：（1）用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT），活化部分凝血活酶时间(APTT)及血小板计数。（2）用药过量可引起血小板减少症及自发性出血，如严重出血可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素。低分子肝素用法用量：每次100U/kg，皮下注射，每12小时1次。注意事顼：（1）肾功能不全者慎用，有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。（2）出血危险性小，可根据体重调整剂量，不需要监测凝血功能，即使在门诊治疗也非常安全。华法令用法用量：开始时每次口服3mg，每天2次；注意事顼：（1）治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，2～3d后开始监测APTT的国际标准化比值(INR)，当(INR)稳定在正常值2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续服用华法林治疗3~6个月。（2）用药过量可发生自发性出血，严重者可以用Vik拮抗。抗凝的疗程（1）对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；（2）危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月；（3）伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂（4）反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估溶栓治疗概述：（1）深静脉血栓形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。（2）传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物——纤维蛋白。（3）目前的溶栓治疗是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。溶栓药物（1）尿激酶：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续2～3d，必要时持续5～7d。（2）重组链激酶：溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。（3）重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓方法（1）导管接触性溶栓：（介入放射治疗）导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。（2）系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物，系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对下肢深静脉血栓早期有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能。溶栓注意事项（1）用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于，1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药。（2）出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。（3）对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。溶栓治疗禁忌征（1）有脑出血病史（2）颅内肿瘤（3）近期（3周内）外科大手术（4）近期（2~4周）有活动性内脏出血（5）近期（2~4周）重大外伤（6）有明显的出血倾向及严重的凝血功能障碍导管接触性溶栓治疗(介入放射治疗)导管溶栓溶栓前溶栓后溶栓中手术治疗（1）手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓（2）支架置入术：导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果（3）下腔静脉滤网置放术：下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症外科病人DTV的预防（1）术前预防：术前要了解病人的全身情况和凝血情况,积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。（2）术中预防：术中纠正脱水,保持水、电解质平衡,减少术中出血。手术操作轻柔细致,防止不必要的组织损伤,特别注意保护暴露于手术野的血管,以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。外科病人DTV的预防（3）术后预防：术后早期下床活动,主动加强下肢功能锻炼，被动按摩下肢以促进血液循环。保持大便通畅,以减少因用力排便、腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。加强深呼吸,促进血液回流。重度危险因素者可口服抗血小板聚集药物及抗凝治疗。谢谢！