肺栓塞护理查房

肺栓塞护理查房内二科一般资料患者，***，女性，56岁，汉族，已婚，小学文化，农民。主诉患者因“胸痛、气急一周”于2013年6月3日”入院。现病史患者20天前因耻骨骨折而在家卧床休息，一周前出现右侧胸痛伴气促，自服胆宁片后好转，当时未重视，昨晚再次出现胸痛，以左侧胸痛为主，气促加重，不能平卧，喜高枕卧位，无咳嗽，无咯血，伴有发热，门诊拟“肺栓塞”收住入院。既往史患者有“慢性胆囊炎”病史10余年，自服“胆宁片”治疗；无冠心病、糖尿病病史；无手术、输血史；有头孢类、青霉素类过敏史。月经史:15岁来月经，每月五天，48岁绝经，否认绝经后阴道不规则流血液史。婚育史：23岁结婚，育一子一女，均体健，家庭和睦。家族史：父母健在，有兄弟姐妹共五人，均体键，否认家族遗传史及传染病史。30153015入院诊断中医诊断：胸痹—阳气虚衰西医诊断：1.肺栓塞2.耻骨骨折3.高血压病Ⅰ级4.慢性胆囊炎5.血吸虫性肝病体格检查T37.6℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHgSpo298%。查体：神清，呼吸尚平稳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，病理性杂音未及。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双肾区叩痛无。耻骨区压痛，双下肢无浮肿。病理征阴性。舌淡少苔，脉沉细。入院后辅助检查情况6月3日：血常规：血红蛋白115g/L白细胞10.610^9/L中性细胞比率86.6%血小板23910^9/L心电图示：窦性心律，逆钟向转位。BNP：20pg/ml血生化：肌酐43umol/L，余指标基本正常D2聚体10mg/L血气分析：PaCO236.9mmHgPaO266.4mmHg辅助检查情况6月4日：腹部B超示：肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常，左侧胸腔积液提示。肺部CT：左肺上动脉及下动脉充盈缺损，肺动脉栓塞首先考虑。左肺上叶结节灶。两侧胸腔积液，两下肺感染病灶及膨胀不全。6月5日：心超：二尖瓣、三尖瓣返流，主动脉瓣返流，双侧颈动脉未见异常。双侧下肢动脉、深静脉B超：未见明显异常。6月6日:血气分析：PaCO240.6mmHgPaO265.7mmHg6月8日：血气分析：PaCO242.4mmHgPaO2112.8mmHg入院后诊治情况入院时予：一级护理，口告病重，低盐低脂饮食，吸氧，心电监护，抗炎，改善循环，抗凝，护胃等对症治疗。入院后：6月4日00:30诉右侧胸痛，评分4-5分，遵嘱予消炎痛栓1枚塞肛01:00诉胸痛缓减6月5日活动后稍感气促，休息后可缓减，无胸痛，一般生命体征尚平稳。当日医嘱予停病重，心电监护。6月8日病情稳定，改Ⅱ级护理。入院时主要护理问题㈠气体交换受损：与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关㈡胸痛:与肺血管栓塞缺血，缺氧有关。㈢潜在并发症：重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。㈣知识缺乏:与疾病知识有关。气体交换受损护理措施1休息患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床2—3周。2给氧患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量3—4升/分,以提高动脉氧分压。气体交换受损护理措施3监测呼吸及重要脏器的功能状态：①包括呼吸状态：监测呼吸、紫绀、血气分析、血氧饱和度等有无机体缺氧症状②意识状态：监测病人有无烦躁不安、意识模糊等脑缺氧的表现③循环状态：需监测有无右心衰的表现如劲静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等④需严密监测心电变化，严重缺氧可导致心律失常、心动过速。胸痛护理措施1活动期应绝对卧床休息，改变体位时动作缓慢，以免栓子脱落，胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。保持病室安静、舒适，保持情绪稳定，低盐低脂饮食。2氧疗，纠正低氧血症，心肌缺氧症状，心电监护。3遵嘱用药，必要时使用镇静、止痛治疗。4做好心理护理、皮肤及安全护理，保持大便通畅，避免增加心脏负荷的因素发生。5定期监测血气分析及其他实验室检查结果。潜在并发症：出血1皮肤、黏膜出血最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意进行穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。脑出血注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色，OB等腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血注意观察尿色，尿常规情况呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。潜在并发症：再栓塞①急性期：病人除绝对卧床外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周；保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管内压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的栓塞。吸烟者应劝其戒烟、不要被动吸烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。潜在并发症：再栓塞②恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。知识缺乏护理措施1告知患者疾病的相关知识及诊疗计划2让患者了解自身疾病，并取得配合，介绍相同的成功病历，关心、安慰患者、多与其沟通，让其树立战胜疾病的信心。3告知其用药注意事项及不良反应。4介绍肺栓塞疾病使病人正确认识肺栓塞，更好地配合治疗和护理，有效预防并发症。效果评价1.缺氧的到改善，无明显呼吸困难。2.胸痛得到有效缓解。3.未发生相关并发症。4配合治疗及护理。5目前主要的护理问题是再次栓塞及出血及患者依从性较差，偶要下床如厕。相关知识学习肺栓塞的危险因素任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使PTE发生的危险性增高。遗传性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等危险因素继发危险因素：高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术植入人工假体等骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行中心静脉置管临床表现1.呼吸困难及气短：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者有之。尤以活动后明显。可伴紫绀。2.胸痛：钝痛。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.烦躁不安、惊恐。6.三联征：呼吸困难、胸痛和咯血。拟断为肺栓塞入院需做那些检查？如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图血浆D-二聚体肺CT下肢深静脉超声检查目前肺动脉照影是金标准溶栓适应症大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压90ｍｍＨｇ,或较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上。次大面积PTE：未出现低血压及休克，但出现有心功能不全或超声心电图提示有右心室运动功能减弱（右心室前壁运动幅度﹤5MM）而该患者血压正常及右心功能正常不是溶栓适应症而采用抗凝治疗华法林长期抗凝治疗抗凝治疗需长期服用华法林，为什么临床上开始不用华法林而用使用低分子肝素治疗1-3天，后加服华法林3-5mg?由于华法林需要数天才能发挥全部作用，与低分子肝素重叠至少4～5d华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服。依INR调节连续二天达标INR2.0后停用低分子肝素华法林长期抗凝治疗治疗目标：INR达2.0-3.0。监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：一般3－6个月。若危险因素可在短期消除，如口服雌激素、临时制动抗凝3个月即可;对于栓子来源不明的病例至少6个月；对于复发性的栓塞，并发肺心病或危险因素长期存在应延至12个月，甚至终身抗凝。