髋关节置换术的围手术期管理

髋关节置换术的围手术期管理广州市红十字会医院骨科髋关节置换术手术适应症原发性或继发性髋关节炎：先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎强直性脊柱炎骨性疾病：股骨头坏死骨肿瘤髋部骨折高龄股骨颈骨折其他：慢性髋关节脱位等髋关节置换术手术适应症：先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎髋关节置换术手术适应症：左股骨颈骨折GardenIII型髋关节置换术手术适应症：左侧股骨头无菌性坏死术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo术前评估影像学检查假体选择髋关节置换术的围手术期管理---术前管理YourfooterYourlogo髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：内科情况体征年龄症状髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：年龄：全髋关节置换术主要适合60岁以上老年群体对全身性和多关节病变（骨肿瘤、类风湿性关节炎等）可适当放宽年龄是选择髋关节置换术重要但不唯一的因素，重要的是关节病废症状和病废严重程度髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：症状：保守治疗疼痛症状无法缓解或加重者病变致关节功能丧失严重者仅有影影像学表现而无临床症状，或关节强直在功能位而无疼痛症状，不宜手术髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：体征：跛行双下肢不等长关节活动障碍关节畸形等髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：体征：术前专科检查行走步态双侧关节外观双下肢长度双侧髋关节活动度臀大肌、臀中肌肌力等髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：髋关节活动范围检查髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：臀大肌、臀中肌肌力检查髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：体征：术前其他体格检查腰部相关检查（与退变性腰椎间盘病、腰椎管狭窄症等鉴别）膝关节相关检查（与骨关节炎等鉴别）髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：髋关节Harris评分90-100分优80-89分良70-79分可70分差关于主诉疼痛（44分）无痛或可以忽略44时有隐痛，不影响活动40轻度疼痛，日常生活不受影响，过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛，可忍受，但常因此废弃一些活动，日常活动稍受限，但能正常工作，常服NSAID止痛药20剧痛，活动严重受限10病废，卧床仍剧痛，因疼痛被迫长期卧床。0功能（47分）步态（33分）步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活（14分）上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果A.屈曲0-45度以内×1.0＝（A）得分结果＝A、B、C、D之和除以2045-90度以内×0.6＝（A）90-110度以内×0.3＝（A）B.外展0-15度以内×0.8＝（B）15-20度以内×0.3＝（B）C.外旋0-15度以内×0.4＝（C）D.内收0-15度以内×0.2＝（D）特征表现Trendelenburg试验阳性（）阴性（）□左□右Harris评分（）髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：内科情况循环系统：常规心电图检查，既往高血压或者冠心病等心脏疾病患者需行心脏彩超检查，术前控制血压。围手术期包括紧张情绪、低氧血症、疼痛等均可能导致血压升高。降压至140/90mmHg为宜。伴有糖尿病和肾脏病的病人降压目标为130/80mmHg，降压药服用至手术当天。防止低舒张压！鹿特丹研究中心调查了2351例老年高血压病人,发现服用降压药后舒张压70mmHg的老年人发生卒中的危险明显升高。因此不推荐将老年患者舒张压70mmHg。SmulyanH,SafarME.Thediastolicbloodpressureinsystolichypertension[J].AnnInternMed,2000,132(3):233-237.喻田,余志豪.围术期高血压的发生与处理[J].中华麻醉学杂志,2002,22(6):382.髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：内科情况呼吸系统：老龄患者术后肺部并发症发生率极高，占全部手术术后并发症40%以上，导致死亡占术后总死亡率的20%。全身麻醉会改变病人对其呼吸运动的控制，术后疼痛会限制肺的换气功能。麻醉本身会改变肺泡巨噬细胞的功能，从而增加肺部感染的机会。术前应戒烟，完善胸片及肺功能检查，行肺功能锻炼（包括适当的体能锻炼、深呼吸及腹式呼吸锻炼，正确的咳嗽、咳痰练习等）对于减少围手术期呼吸系统并发症的风险有帮助。吴国豪，庄秋林.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志2011，31（2）:109-111.髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：内科情况内分泌系统：术前禁食可引起病人血糖波动。对于有糖尿病病人，术前应监测血糖、检查糖化血红蛋白等指标。术前服用口服药物患者应口服降糖药至术前一天晚上（磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特除外）。使用胰岛素患者应继续使用胰岛素控制血糖，术前禁食后病人需滴注葡糖糖+胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L）。避免低血糖。尚健,尹义存,姚合斌.糖尿病患者围手术期的血糖控制[J].海军总医院学报，2011，24（2）:94-95.髋关节置换术的围手术期管理---术前管理术前评估：内科情况其他：长期服用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷）病人应术前停药至少一周肾功能衰竭规律透析病人围手术期继续透析治疗伴有其他内科疾病患者继续相关内科治疗髋关节置换术的围手术期管理---术前管理影像学检查：平片术前平片应包括骨盆正位、髋关节侧位片、腰椎正侧位+动力位片、必要时行双膝关节正侧位片。髋关节置换术的围手术期管理---术前管理影像学检查：平片行腰椎正侧位+动力位片评估腰椎病变情况，必要时行腰椎MRI检查。髋关节置换术的围手术期管理---术前管理影像学检查：CTCT扫描相比平片可以提供更多的影像信息和更精确的测量数据。三维CT技术可以精确的建立骨骼形态外观,而且允许进行多平面角度线性测量。对于先天性髋臼发育不良病人可以借助CT术前重建，判断髋臼骨量，模拟植入髋臼假体。许杰，马若凡，李登.髋臼发育不良髋关节置换前髋臼侧的三维测量[J].中国组织工程研究，17（43）:7507-7513.李毅中，李建龙，林金矿.股骨近段CT扫描与全髋关节置换的术前计划[J].中国组织工程研究，15（9）:1536-1540.髋关节置换术的围手术期管理---术前管理影像学检查：MRI对于股骨头无菌性坏死患者，平片检查无法完全了解股骨头坏死情况，行MRI检查有助于判别。髋关节置换术的围手术期管理---术前管理影像学检查：明确诊断对病变进行分级分期辅助选择假体根据影像学表现选择最优的手术方式影像学检查：DDH继发骨性关节炎的分期：tonnis分期0期：没有髋关节骨性关节炎的表现1期：股骨头与髋臼出现轻度的骨硬化，关节间隙轻度狭窄或股骨头形态轻度变形2期：股骨头内小囊性变，关节间隙中度狭窄，股骨头形态中度变形；3期：股骨头或者髋臼大囊性变，关节间隙重度狭窄，髋关节严重畸形。髋关节置换术的围手术期管理---术前管理髋关节置换术的围手术期管理---术前管理假体选择髋关节人工假体包括单纯生物型假体、单纯骨水泥型假体、混合型假体（髋臼假体生物型、股骨假体骨水泥型）。生物型髋臼假体、生物型股骨假体、骨水泥股骨假体髋关节置换术的围手术期管理---术前管理假体选择年龄骨质情况骨缺损情况HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择[J].中华全科医学，2013，16（6）:861-863.生物型假体混合型假体年龄骨水泥型假体？髋关节置换术的围手术期管理---术前管理假体选择髋臼侧：生物学固定假体为首选。股骨侧：生物学型或骨水泥型假体具有相近长期疗效，选择何种假体主要取决于患者年龄和骨质情况。HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择[J].中华全科医学，2013，16（6）:861-863.生物型假体混合假体术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo髋关节置换术的围手术期管理---术中管理麻醉方式选择腰硬联合麻醉VS全身麻醉腰硬联合麻醉缺点脊柱退变和黄韧带钙化长期髋关节骨关节炎可引起的脊柱侧弯和变形麻醉穿刺较困难优点患者清醒，利于观察Exampletext。减少麻醉药物使用量心脑血管意外发生率低降低DVT的发生率髋关节置换术的围手术期管理---术中管理麻醉方式选择腰硬联合麻醉VS全身麻醉全身麻醉缺点术后发生呼吸系统感染、深静脉血栓等并发症可能性增加。麻醉费用较腰硬联合麻醉费用相对高。优点避免置换操作声音或临床医师的谈话对患者的不良刺激。对于椎管内麻醉难以穿刺患者气管插管全身麻醉安全可靠。全麻下患者能耐受各种特殊体位，可进行控制性降压。Exampletext髋关节置换术的围手术期管理---术中管理麻醉方式选择老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，关节置换前经综合治疗，改善全身症状再行关节置换可增加患者对麻醉、置换的耐受力。需要根据患者年龄、一般情况、身体耐受程度等因素综合判断麻醉方式。李光辉，李锋，陈超.麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响[J].中国矫形外科杂志，2003，11（12）:130-132.刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择[J].中国组织工程研究与临床康复，12（44）:8742-8745.腰硬联合麻醉？髋关节置换术的围手术期管理---术中管理止血药物使用术中使用止血药物（血凝酶、氨甲环酸等）可在术中一过性地改善部分凝血功能，减少术中出血量。预防性使用注射用血凝酶不会增加术后血栓形成的风险。王政，钟士銮，姚群.血凝酶对人工髋关节置换术患者术后下肢静脉血栓形成的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（2）:130-132.何锡强，汪蓓，赵辉.注射用血凝酶对髋关节置换术患者围术期出凝血功能影响的研究[J].中华创伤杂志，2004，20（11）:685-687.术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo髋关节置换术的围手术期管理---术后管理术后一般管理心电监护、低流量给养、补液、预防感染（术前预防使用抗生素，术后48h内常规使用抗生素，48h后根据患者症状体征及相关辅助检查指标来判断）。喹诺酮类及林可霉素类抗生素在髋关节组织中分布浓度较高，因此髋关节置换手术预防用抗生素可选用喹诺酮类及林可霉素等。对于怀疑有感染病例，应常规行分泌物培养，行药敏试验，根据培养结果和药敏试验使用抗生素。赵巍，霍建忠.骨科围手术期感染与抗菌药物的应用策略[J].山西医药杂志，2014，43（10）: