髋关节脱位

解剖基础◆结构稳定：股骨头2/3纳入髋臼内◆关节囊、韧带、周围肌肉加强稳定，关节囊后方稍薄弱◆髂股韧带支持点作用：脱位与复位髋关节的解剖结构髋关节的解剖结构髋关节的解剖结构脱位的分类◆根据脱位后，股骨头所处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为前脱位、后脱位及中心脱位；◆根据脱位后至整复时间的长短，可分为新鲜和陈旧脱位。前脱位又可分为耻骨上部脱位和闭孔脱位；后脱位可分为髂骨部脱位和坐骨部脱位。脱位3周以上为陈旧性脱位。◆临床上以后脱位多见。◆Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线◆股骨头位于该线后方为后脱位◆股骨头位于该线前方为前脱位髋关节脱位的三种类型前脱位后脱位中心脱位髋关节脱位的分类按有无骨折可分为下列五型◆1、单纯性髋关节后脱位◆2、髋臼后缘有单块大片骨折◆3、髋臼后缘有粉碎性骨折◆4、髋臼缘及壁亦有骨折◆5、合并有股骨头骨折一、髋关节后脱位◆脱位机制◆大多数髋关节后脱位多因间接暴力所致。发生事故时，病人体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。若脱位后，股骨头停留在坐骨切迹前的髂骨翼上，为髂骨部脱位（较少见）；小部分病例股骨头停留在坐骨部位，为坐骨脱位。关节囊后下部撕裂，髂股韧带多完整，可合并髋臼后缘或股骨头骨折。髂骨脱位和坐骨脱位脱位合并骨折二、髋关节前脱位◆临床较少见。一般以杠杆力作用为主。当髋关节因外力强度外展、外旋时，大转子顶部与髋臼上缘接触，股骨头因受杠杆作用被顶出髋臼，突破关节囊前下方，形成前脱位。脱位后，若股骨头停留在耻骨支水平，则为耻骨部脱位，可引起股动、静脉受压而出现下肢血循环障碍；若股骨头停留在闭孔，则成为闭孔脱位，可压迫闭孔神经出现麻痹。耻骨脱位和闭孔脱位三、髋关节中心脱位◆临床极少见，多因传递暴力所致。当暴力从外侧作用与大转子外侧时，可传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。暴力继续作用，股骨头可连同髋臼的骨折块一同向盆腔内移位，成为中心脱位；或当髋关节在轻度外展位，顺股骨纵轴加以冲击外力，也可以引起中心脱位。中心脱位必然引起髋臼骨折，骨折可成块状或粉碎，治疗有所不同。中心脱位时，关节软骨损伤较重，而关节囊及韧带相对较轻。中心脱位中心脱位合并臼底骨折四、陈旧性脱位◆当脱位超过3周，为陈旧性脱位。此时，主要是周围肌腱、肌肉痉挛，髋臼内有纤维疤痕组织填充，撕破的关节囊裂口已愈合，血中机化或纤维化后包绕股骨头；长时间的肢体活动受限，可发生骨质疏松及脱钙。因此，给手法复位带来一定困难。临床表现◆1、外伤史，通常暴力很大◆2、有明显的疼痛，弹性固定◆3、患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形◆4、臀部包块，为脱出的股骨头◆5、部分病例有坐骨神经损伤表现◆6、X线检查可了解脱位及骨折情况脱位体征X线表现一、后脱位体征◆除上述症状外，患肢屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩，患侧臀部隆起，大转子向后上移位，可在髂前上棘、坐骨结节连线后上方扪及股骨头。伤膝屈曲并靠在健侧大腿中下1/3处呈“粘膝征”阳性。若髂股韧带同时断裂（少见），则见患肢短缩、外旋。X线照片检查见股骨头呈内旋内收位，位于髋臼外上方，股骨颈内侧缘与闭孔上缘所连弧线中断（沈通式线中断）髋关节后脱位肢体畸形及股骨头的位置二、前脱位体征◆除一般症状外，患肢呈外旋、外展和稍屈髋畸形，患肢较健侧稍长。在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。若股骨头停留在耻骨上水平，则压迫股动、静脉而出现下肢血循障碍；可见患肢大腿下苍白、青紫、发凉、足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。若停留在闭孔内，则可压迫闭孔神经而出现麻痹症状。X线照片检查可见股骨头在闭孔内或耻骨上支附近，股骨头成极度外展、外旋位，小转子完全显露。髋关节前脱位肢体畸形及股骨头位置三、中心脱位◆从体征上诊断有一定困难。髋部肿胀多不明显。但疼痛显著，下肢功能障碍。脱位严重的，患肢可能短缩，大转子不易扪及，阔筋膜张肌及髂胫束松弛。X线显示见髋臼底骨折，股骨头随髋臼骨折或骨盆骨折块突入盆腔内。四、陈旧性脱位◆症状体征同上，时间超过3周。弹性固定更明显。X线可见局部血肿机化，或时间长而出现股骨头、颈部明显脱钙，骨质疏松，或有关节面呈不规则改变。陈旧性脱位以后脱位多见。◆脱位可合并髋臼缘骨折或股骨干骨折。除脱位症状外，还有患侧大腿肿胀、疼痛、异常活动和骨擦音，并有成角、短缩畸形。患处压痛及纵轴叩击痛明显。陈旧性脱位脱位合并骨折辨证论治◆新鲜脱位，一般以手法闭合复位为主；陈旧性脱位，力争手法复位；脱位合并臼缘骨折，一般随脱位的整复，骨折亦随之复位；合并股骨干骨折，先整复脱位，再整复骨折。复位一般采取单腰麻或硬外麻醉，陈旧性脱位粘连严重者可采用全麻。一、复位手法（一）后脱位◆1.屈髋拔伸法：助手用两手按压髂前上棘以固定骨盆，术者面向患者，骑跨于屈髋屈膝各90°的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢腘窝部，逐渐拔伸，使股骨头接近关节囊破裂口，在向上牵拉的同时，略将伤肢旋转，促使股骨头滑入髋臼内，感到入臼声后，再将患肢伸直屈髋拔伸法2.回旋法◆助手用双手按压双侧髂前上棘以固定骨盆；术者立于伤侧：①一手握住伤肢踝部，另一手以肘窝提托其腘窝部，在向上提拉的同时，将大腿内收、内旋、髋关节屈曲，使大腿尽量贴近腹壁。②然后将伤肢外展、外旋、伸直，在此过程中其骱有响声者，复位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作，形状恰似一个问号或反问号，故又称划问号复位法。回旋法3.拔伸足蹬法◆拔伸足蹬法：术者两手握住患肢踝部，将一足外缘蹬于伤侧坐骨结节及腹股沟内侧（右髋用右足），手拉足蹬，身体后仰，协同用力，两手可略将伤肢旋转，即可复位拔伸足蹬法4.俯卧下垂法◆俯卧下垂法：患者俯卧于床缘，双下肢完全置于床外，健侧下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用双手固定骨盆，术者一手握其踝关节上部，使膝关节屈曲90°，利用患肢的重量向下牵引，术者还可以轻旋大腿，用另一手在靠近腘窝处向下加压，增加牵引力，使其复位。俯卧下垂法（a加压于腘窝）俯卧下垂法（b按压股骨头）俯卧下垂法（c跪压于腘窝）（二）前脱位◆1.屈髋拔伸法：患者仰卧铺于地面的木板上，一助手固定骨盆，另一助手将患肢微屈髋屈膝，并在髋外展、外旋位渐渐向上拔伸至90°；术者双手环抱大腿根部，将大腿根部向后外方按压，可使股骨头回纳髋臼内。或将脱位先变成后脱位，后用拔伸复位法。屈髋拔伸法屈髋拔伸法（先变成后脱位，后用拔伸复位法）2.侧牵复位法◆患者仰卧木板床上。一助手以两手固定骨盆，另一助手用一宽布绕过大腿根部内侧，从外上方牵拉；术者两手分别扶持患膝及踝部，连续伸屈患髋，在伸屈过程中，可慢慢内收内旋患肢，即感到腿部突然弹动，同时可听到响声，畸形可随着响声中消失，此为复位成功。侧牵复位法（向外拔伸）侧牵复位法（伸屈患髋）3.反回旋法◆其操作步骤与后脱位相反，现将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，在内收、内旋，最后伸直下肢。原理与后脱位一样，即向脱出时畸形的相反方向使股骨头纳回髋臼内。反回旋法（三）中心脱位◆1.拔伸扳拉法：若轻微移位，可用此法。患者仰卧，一助手握患者踝部，使足中立，髋外展约30°，在此位置下拔伸旋转；另一助手把住患者腋窝行反向牵引。术者立于患侧，先用宽布绕过患侧大腿根部，一手推骨盆向健侧，另一手抓住绕大腿根部之布带向外拔拉，可将内移之股骨头拉出。触摸大转子，与健侧相比，两侧对称，即为复位成功。中心脱位拔伸扳拉复位法2.牵引复位法◆适用于股骨头突入骨盆腔较严重的患者。患者仰卧位，患侧用股骨髁上牵引，重量8~12kg。可逐步复位。若不成功，可在大转子部作前后位骨圆针贯穿，或在大转子部钻入一带环螺丝钉，做侧方牵引。侧牵重量5~7kg。在向下、向外两个分力作用下，将股骨头牵出。经X线显示已经将股骨头拉出复位后，减轻髁上及侧方牵引重量至维持量，继续牵引8~10周。用此法复位，往往可将移位的骨折片与脱位的股骨头一齐拉出。中心脱位双向牵引复位法（四）陈旧性脱位◆1复位的适应症（1）身体条件好，能耐受麻醉及整复刺激者；（2）外伤性脱位，时间在2~3月内，同时未经反复手法整复者；（3）肌肉、韧带挛缩较轻，关节轮廓尚清晰者；（4）关节被动活动时，股骨头尚有活动者；（5）X线照片显示，见骨质疏松及脱钙不明显，不合并臼缘骨折，关节周围钙化或增生不严重；或不合并其他骨折者；◆2.复位前准备（1）骨骼牵引：一般选用股骨髁上牵引，牵引重量7~12kg。后脱位时，采用下肢内旋内收位；前脱位时，采用稍外展位牵引。抬高床尾，以加大对抗牵引力。待股骨头已下降至髋臼平面时，或接近平面附近，方可考虑手法复位。（2）松解粘连：一助手固定骨盆，术者持患肢膝及踝部，顺其畸形姿势，做髋及膝关节屈、伸、收、展及内、外旋运动。以松解粘连，张口已闭合的关节囊。操作柔和，由小到大，由轻到重。充分松解后按新鲜脱位复位。◆3.复位及术后复位方法及术后处理与新鲜脱位大致相同。若复位后，股骨头又脱出，可能因为髋臼被疤痕组织填塞，可在复位后反复研磨。即反复屈伸、收展、内收旋，并可在大转子处另一助手用手按压，以促进回纳。若为内收肌群或髂胫束挛缩，可用手法弹拨内收肌群或髂胫束。（五）合并同侧股骨干骨折此种情况，先整复脱位，再整复骨折。◆1.后脱位一法：患者侧卧，健肢在下，一助手持踝部作顺势牵引，一助手以宽布带绕患侧大腿根部，向后上方做反向牵引；术者站于患者身后，以手掌向前、向远侧推股骨大转子部，直至股骨头移至髋臼水平，在保持牵引情况下，令第三助手用手用力提拉膝关节，使髋关节屈曲90°，同时术者以手掌推股骨头向前，即可复位。髋关节后脱位合并股骨干骨折复位法◆二法：在大转子稍下方前后贯穿一枚骨圆针，助手用手、布带或上好牵引弓后，用力向远端牵拉，术者同时用手掌推股骨头向前下方，即可复位。髋关节后上脱位合并同侧股骨干骨折加骨牵引整复法2.前脱位◆患者仰卧位，一助手以两手按患者两侧髂前上棘，固定骨盆；另一助手扶膝部，先顺畸形姿势牵拉，以解脱股骨头与闭孔交锁；在维持牵引下，另一助手以宽布带绕过大腿根部向外上方牵拉；术者站于健侧，用手由会阴部向外上方推股骨头，一手于姑姑近折端的外侧向前内扳拉，同时令持膝部牵拉的助手内收患肢，即可复位。前脱位合并同侧股骨干骨折复位（a解除股骨头交锁）前脱位合并同侧股骨干骨折复位（使股骨头复位）（六）复位后检查◆1.复位后双下肢等长，仰卧位屈膝时，双膝高度相等。◆2臀部隆起畸形消失。◆3.股骨头转子顶端位于髂前上棘与坐骨结节连线上。◆4.疼痛减轻，髋关节活动障碍消失，脱位时畸形消失。◆5.X线：髋部正位片见股骨头回纳髋臼中，沈通式线连续。固定方法◆复位后，可采用皮肤牵引或骨牵引固定，患肢两侧置沙袋防止内、外旋，牵引重量5~7kg。◆1.后脱位：一般维持在髋外展30~40°中立位3~4周。如合并臼缘骨折，牵引时间延长至6周左右，待髋关节囊及骨折块愈合在解除牵引。◆2.前脱位：维持在内收、内旋伸直中立位4周左右，避免髋关节外展。◆3.中心脱位：中立位牵引6~8周，要待髋臼愈合后才考虑解除牵引。◆4.陈旧性脱位：可用皮肤牵引4周。重量3~5kg.◆5.合并同侧股骨干骨折：一般以股骨髁上牵引，牵引时，主要考虑股骨干骨折的部位及移位方向。时间及注意事项与股骨干骨折相同。药物治疗◆损伤早期，以活血化瘀为主。患处肿胀、疼痛较甚，方选活血疏肝汤或血肿解；腹胀、大便秘结、口感舌燥苔黄者，宜加通腑泄热药如厚朴、枳实、芒硝等。中期理气活血、调理脾胃，以四物汤加川断、五加皮、牛膝、陈皮、茯苓等；晚期补气血、养肝肾、壮筋骨、利关节，方选健步虎潜丸或六味地黄丸。◆外用药，早期可敷消肿散，晚期以海桐皮汤熏洗其他疗法◆后脱位合并大块臼缘骨折，妨碍手法复位者，可行切开复位，螺丝钉固定骨折块，修补关节囊。中心脱位，骨折块夹住股骨头难以脱出者，亦可考虑切开复位。如臼底骨折为粉碎者，则不宜切开复位。如考虑有坐骨神经、闭孔神经、股动静脉受压，手法复位不能解除压迫，则应尽快切开复位，以解释解除压迫。复位后，持续的足背或胫后动脉搏动消失，是手术探查的指征。坐骨神经损伤，一般是压迫所致。如考虑为