肝脏疾病2-上海第二医科大学附属瑞金医院课件

CT检查检出直径约2.0cm左右的早期肝癌增强扫描可提高分辨率有助于鉴别血管瘤诊断符合率可达90％费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％最优的小肝癌定位诊断方法X线检查腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像MRI诊断价值与CT相仿费用昂贵肝穿刺针吸细胞学检查有确定诊断意义在B型或CT超声导引下行细针穿刺有助于提高阳性率有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人鉴别诊断肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤治疗早期诊断，早期治疗根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法手术治疗适应症癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状术式选择根据病人全身情况、肝硬变程度肿瘤大小和部位及肝代偿功能等局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30％有肝硬变者，肝切除量不应超过50％特别是右半肝切除，尤应慎重，否则不易代偿伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除术后复发的再手术治疗根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发，如一般情况良好、肝功能正常，病灶局限允许切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治疗行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好、病变局限，在技术条件具备的情况下，可行急诊肝叶切除术出血量较少，血压、脉博等生命体征尚稳定，估计肿瘤不可能切除，也可在严密观察下行非手术治疗。肝移植手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发化学药物治疗全身化疗肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管全身化疗多通过静脉给药常用的药物为：5－氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药肝动脉插管化疗经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等药每日或隔日经导管灌注一次一般在注药前，可先灌注0.5％普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛注药后，应注入2.5％枸椽酸钠溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止导管堵塞肝动脉插管化疗续与肝动脉结扎配合使用以提高疗效可将导管连接在微型注射泵上，行微量连续灌注皮下埋藏式灌注装置（微泵）可使导管不易堵塞可长期保留，易为病人接受除动脉插管外，也有经门静脉插管，或动脉、门静脉双重插管化疗肝动脉栓塞治疗经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效放射治疗适应症：一般情况较好，肝功能尚好，无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术切除者常用为60钻、深部X线或其他高能射线外照射，每日剂量1～l.5Gy。一个照射野以100cm2为宜。一个疗程总剂量为40～60Gy无水酒精局部注射在B型超声引导下经皮穿刺肿瘤注射使肿瘤脱水、凝固、坏死适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次此法简便、费用低可选用5－氟尿嘧啶、丝裂霉素等抗癌药物注入肿瘤内免疫治疗卡介苗、自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素－2、左旋咪唑等疗效尚欠肯定，多在探索之中中医中药治疗根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力，改善全身状况和症状减轻化疗、放射不良反应原发性肝癌治疗总结治疗方法多，以综合应用效果为好随着早诊、早治和肝外科的进展，我国肝癌总体疗效大大提高小肝癌的手术切除率高达80％以上，手术死亡率低于2％，术后5年生存率有达60％～70％肝癌直径＜3cm者，术后5年生存率高达82.5％根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率有达54.7％不能切除的肝癌经综合治疗后行二期切除，5年生存率达56.1％继发性肝癌许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝诊断有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出有时与原发性肝癌难以鉴别临床表现常较轻，病程发展较缓关键在于查清原发癌灶血清-FP测定多为阴性预后可为单个结节，多数为多发结节病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差手术治疗孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶，原发癌灶又可以切除时，则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌，局部病灶符合切除条件，又无其他部位转移，也可手术切除不能切除的继发性肝癌治疗根据病人情况及原发癌的病理性质选择肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗，放射治疗，中医中药治疗等肝良性肿瘤临床上少见如肝细胞腺瘤较常见的是海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤病程长，常见于中年患者多为单发，也可多发左、右肝的发生率大致相等肿瘤生长缓慢达数年临床表现瘤体较小时无任何临床症状增大后表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近器官，引起上腹部不适、腹胀、暖气、腹痛等症状体检：表现光滑，质地柔软，有囊性感及不同程度的压缩感，有时可呈分叶状诊断临床表现B型超声肝动脉造影CT放射性核索扫描MRI手术治疗治疗肝海绵状血管瘤最有效的方法根据病变范围作肝部分切除或肝叶切除术直径小于15cm者，也可采用血管瘤捆扎术病变广泛不能切除者，可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，或术后加放疗我国手术切除的最大的一例肝海绵状血管瘤的体积为63cm×48.5cm×40cm，重达18kg并发症最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血常可导致死亡