盆腔CT诊断

女性盆腔CT断层图像（一）-解剖图片女性盆腔CT断层影像（二）-解剖图片女性盆腔CT断层影像（三）-解剖图片男性盆腔CT断层影像（一）-CT-解剖图片男性盆腔CT断层影像（二）-CT-解剖图片膀胱疾病女性，67岁。糖尿病多年，B超膀胱占位。[CT征象]膀胱右侧壁及后壁局限性增厚，内壁表面光滑；膀胱外壁光滑，子宫直肠陷凹以及子宫膀胱陷凹清晰，盆腔内末见肿大的淋巴洁(图6—2—1A、B、C、D)。[CT诊断]①膀胱癌？②膀胱炎？膀胱炎CT表现•膀胱壁增厚，厚度均匀•增强扫描膀胱内侧壁呈环状强化，环状强化为膀胱黏膜的充血所致。•局限性膀胱炎：膀胱壁局限性增厚，内壁光滑。局限性膀胱炎易误诊为膀胱癌，但膀胱癌增厚的膀胱壁表面常不光滑且僵硬。•血吸虫膀胱炎可形成多发性充盈缺损和钙化，结核性膀胱炎亦可见钙化。[评述]膀胱炎多见于女性，主要是细菌感染，膀胱化疗药物的冲洗以及放射治疗的应用，化学性、放射性膀胱炎逐渐增多，偶可见慢性膀胱炎。膀胱壁厚度视膀胱的充盈程度而异，充盈良好的膀胱厚度正常在1~3mm，如果大于5.0mm应考虑为异常。[最后诊断]膀胱炎。男性，58岁，血尿半年。膀胱移行细胞癌CT表现：•结节型为膀胱腔内乳头状肿块，有蒂和膀胱壁相连。膀胱充满造影剂后显示更清楚。•浸润型为膀胱壁不均匀性增厚，表面不规则，局部膀胱壁僵直，表现为双边征。•膀胱癌累及精囊腺、前列腺、阴道、盆壁•盆腔内可出现肿大的淋巴结。[评述]膀胱癌常好发于50-70岁男性。移行细胞癌约90％为多灶性，可与输尿管癌、肾盏癌同时发生，多呈有蒂的乳头状结构；鳞癌占1.5％-11％，恶性程度高，呈浸，润性生长，不形成乳头状；腺癌仅为1％-2％，常单发，是最常见的向腔外生长的膀胱癌。[评述]膀胱癌早期诊断的主要方法是膀胱镜。膀胱癌临床分期的准确率仅为65％。尽管早期膀胱癌CT分期准确率低，但当肿瘤穿透膀胱全层向盆腔内扩散时，CT分期要优于其他检查方法。肿瘤和尿液的天然对比不仅能了解肿瘤突出腔内情况，而且可以明确有无周围组织和邻近器官的侵犯以及侵犯范围，同时可观察到盆腔内淋巴结。[评述]膀胱三角消失是膀胱癌侵犯精囊腺的重要征象，肿瘤侵犯前列腺表现为前列腺不规则增大，并与肿块相连；累及阴道旁或子宫旁组织，使子宫旁间质增厚或形成软组织肿块。膀胱癌的转移途径以淋巴结转移最为常见。盆腔内淋巴结大于1．5cm应怀疑有淋巴转移，但有20％—40％假阴性，主要是不能判断正常大小淋巴结是否己被肿瘤侵犯。膀胱癌侵犯右侧精囊老年男性，血尿，B超提示膀胱占位取俯卧位扫描，膀胱内病灶位于膀胱前壁，考虑膀胱内血凝块膀胱憩室•多为后天性，病因：下尿路梗阻，如BPH、尿道狭窄等•先天性膀胱憩室多单发，好发于输尿管入口附近，有“二次排尿”现象•后天性膀胱憩室常多发，表现为排尿困难，常伴感染、结石前列腺疾病前列腺增生前列腺增生多发生于老年人，可压迫尿道，早期即可引起排尿困难。正常前列腺随年龄增长逐渐增大，30岁前超过3.0cm，60岁后超过5.0cm、CT矢状位显示前列腺上界超过耻骨联合上方2.0-3.0cm，才能确诊前列腺增大。增大的前列腺压迫并突入膀胱，表现为膀胱内密度均匀或不均匀肿块。•CT平扫前列腺体积增大。正常前列腺的上缘低于耻骨联合水平，如耻骨联合上方2cm或更高层面仍可见前列腺，或(和)前列腺横径超过5cm，即可诊断前列腺增生。增大的前列腺密度均匀，形态规则，包膜完整，周围脂肪间隙清晰，强化扫描呈均质同步强化。前列腺结节状增生表现为增大的前列腺内见单个或多个大小不等的结节灶，结节与正常的前列腺组织密度相似。强化扫描示结节与正常组织强化一致。69岁，前列腺横径约55mm良性前列腺增生鉴别诊断：前列腺癌前列腺癌密度不均，包膜不完整，易累及精囊腺，并有淋巴结转移。前列腺特异性抗原和特异性抗体阶性者有助于二者的鉴别，最后确诊需行组织活检。前列腺增大可同时合并有前列腺癌，二者鉴别困难。•CT前列腺不规则增大，其内密度不均，可见有大小不等、边缘不甚清晰的略低密度灶。强化后扫描局部呈不均质强化，内可见不规则低密度坏死区。中晚期患者，CT能够显示肿瘤的被膜外侵犯。表现为正常前列腺形态消失，包膜连续性中断，病灶向周围组织突入，致周围脂肪间隙消失。肿瘤侵犯精囊腺，造成精囊不对称、精囊角消失和精囊腺增大。膀胱受累时，膀胱底壁增厚，以致出现突向膀胱内的分叶状肿块。肿瘤侵犯肛提肌时，使其增厚。•由于前列腺静脉与脊椎静脉系统相连接，因此常发生骨转移，以骨盆、腰椎、股骨和肋骨多见，表现为成骨型、溶骨型或混合型，以成骨型多见。盆腔及前列腺周围的正常淋巴结的直径一般在0.7cm以下，如发现该区域内淋巴结直径大于1.0cm，应高度怀疑淋巴结转移的可能性，前列腺癌侵犯膀胱及周围组织女性盆腔疾病子宫颈癌病理•绝大部分的子宫颈癌为鳞状细胞癌，约占90%，其次为腺癌，约占10%左右。其他类型如小细胞未分化癌、腺鳞癌、透明细胞癌、乳头状腺癌、腺样囊腺癌等均较少见。大体病理分为三型：•（1）内生型：肿瘤向深部浸润生长，主要向子宫颈管壁内浸润，使子宫颈一侧肿大，子宫颈管腔因癌肿生长而狭窄。•（2）外生型：肿瘤呈结节状、菜花状突起，高低不平。•（3）溃疡型：肿瘤向深部浸润，坏死脱落甚至形成空洞，有时子宫颈及穹隆组织可溃烂而完全消失。子宫颈癌子宫颈癌播散途径•（1）局部浸润•（2）淋巴转移•（3）血行转移子宫颈癌临床表现•早期为阴道出血，阴道分泌物增多，白色、淡黄色、血性或脓血性，继发感染有恶臭。•晚期下腹痛、腰痛、坐骨神经痛，下肢水肿，尿频尿急，里急后重，肾盂积水、肾功能受损。子宫颈癌CT表现•1、肿瘤局限于子宫颈•（1）子宫颈增大，直径超过3.5cm，边缘光整，轮廓对称或不对称。增强扫描肿瘤密度低于正常子宫颈组织，其中可有更低密度区提示为瘤内的坏死或溃疡。注意有半数ⅠB期肿瘤呈等密度，仅能有子宫颈增大作出诊断。子宫颈癌•（2）子宫颈旁未见明显的异常软组织条状影或肿物，不要将正常的子宫主韧带、骶子宫韧带误认为肿瘤外侵。•（3）输尿管末端周围脂肪间隙清晰。•（4）子宫颈管阻塞可引起子宫腔积液。子宫颈癌•2、子宫颈旁肿瘤浸润•（1）肿瘤已超越子宫颈间质环，子宫颈外侧边缘不规则或模糊。•（2）子宫颈旁软组织内明显的不规则增粗条索影或软组织肿物，但与盆壁间应有厚度至少为3~4mm的脂肪间隙相隔。•（3）输尿管末端周围脂肪间隙不清晰，尚应警惕输尿管末端梗阻受侵引起肾盂积水的可能。子宫颈癌•3、盆壁受侵•肿瘤向外浸润可侵及闭孔内肌，向外后方可侵犯梨状肌。CT表现为肿瘤与肌肉之间有粗条索状影相连，肿瘤与肌肉之间的脂肪间隙少于3mm，也可表现为肿瘤直接与盆壁肌肉融合。子宫颈癌•4、直肠或膀胱受侵•（1）直肠或膀胱壁呈锯齿状增厚或肿瘤结节向直肠或膀胱腔内突出为肯定的侵犯征象。•（2）直肠或膀胱周围脂肪间隙消失为可能受侵征象，如果还出现该脏器壁不对称增厚，则可诊断为肯定受侵。子宫颈癌•（3）子宫颈肿瘤只是贴邻膀胱或直肠，不能确定该脏器粘膜是否受侵，只能根据临床表现进一步膀胱镜或结肠镜检查。•（4）膀胱尖部或底部病变往往不能显示。子宫颈癌•5、淋巴结转移•盆腔淋巴结大于1.5cm，腹主动脉旁淋巴结大于1cm提示淋巴结转移。如果肿大淋巴结边缘不锐利，中央有更低密度区是更可靠的诊断转移淋巴结的证据。子宫颈癌子宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌坏死宫颈癌坏死宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌膀胱瘘宫颈癌淋巴结转移宫颈癌腹主动脉淋巴结转移宫颈癌腹主动脉淋巴结转移宫颈癌复发宫颈癌复发宫颈癌复发侵袭左侧盆腔壁子宫内膜癌病因•是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌。•高龄妇女的疾病，多发生于绝经后。发病危险因素有肥胖、未孕、晚绝经、糖尿病、多囊卵巢综合征，卵巢肿瘤（主要是产生雌激素的颗粒细胞瘤和卵泡膜瘤）以及外源性雌激素等。•可同时或不同时发生乳腺癌、卵巢癌或大肠癌。子宫内膜癌病理•大体病理分为局限型和弥漫型，以弥漫型居多。•弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜，呈多发息肉状或绒毛状填充于子宫腔内。•局限型是局灶的斑块、息肉或结节，多位于子宫底部或子宫角附近，有时多发。子宫内膜癌•组织学类型以腺癌最多，约占75%~80%，预后较好。其他少见类型有浆液性腺癌、粘液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。•组织学分化级别是根据肿瘤的结构（病变内实性部分的比例）和细胞核异型性的程度分为G1、G2、G3三级。组织学类型和分化级别与预后有关。子宫内膜癌播散途径•1、直接蔓延•2、淋巴转移•3、血行转移子宫内膜癌临床表现•平均年龄55岁，40岁以下仅占5%~10%。最常见的症状是子宫出血。由于大部分患者在绝经后发病，子宫出血极易引起患者的重视，因此就诊时多属早期（Ⅰ期）。继发感染可以引起阴道异常分泌，常有恶臭。晚期肿瘤压迫神经丛可引起持续性的腰腿痛。子宫内膜癌CT表现•子宫内膜癌的诊断主要根据内膜的组织学检查。影像学的检查价值不在于诊断，而在于肿瘤分期。•1、子宫腔扩大，内有软组织密度肿物，其密度低于强化的正常子宫肌。肿瘤呈菜花或结节状，周围可为更低密度的子宫腔内积液所环绕，也可填充全部子宫腔。子宫内膜癌•2、肿瘤侵犯肌层时强化的正常子宫肌有局限或弥漫性低密度，肌层变薄。•3、子宫下段或子宫颈、阴道阻塞时，子宫腔内积液（积血或积脓）及（或）有坏死碎屑，使子宫腔扩大，壁薄，厚度不均，密度均匀或不均匀，偶可因坏死组织内细菌生长而产生气泡。子宫内膜癌•4、附件受侵表现为与子宫相连的软组织密度肿块，密度均匀或不均匀，形态不规则。•5、盆腔或腹膜后转移淋巴结，盆壁直接蔓延受侵，所见于子宫颈癌相仿。•6、腹腔内播散表现为腹水、腹膜、肠系膜或网膜不均质肿块，大者可将临近肠管包绕其中。子宫内膜癌CT表现：①平扫子宫体局限性或弥漫性肿大，子宫中央为不规则低密度区。②增强扫描肿瘤强化轻微或不强化；子宫肌层受侵犯时，表现为强化子宫肌内的局限性低密度区。③肿瘤向下侵犯宫颈可引起子宫腔积水、积血、积脓，子宫腔扩大。④肿瘤向宫外侵犯时，正常的子宫旁和阴道旁脂肪间隙消失，出现偏心性或三角形肿块。肿瘤穿破子宫肌壁可直接侵犯膀胱、直肠等。⑤盆腔内淋巴结肿大。子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌复发卵巢恶性肿瘤分类•按组织学分类，上皮源性肿瘤占绝大多数，其中以浆液性和粘液性囊腺癌最常见，子宫内膜癌和透明细胞癌少见。•另一类为胚胎性肿瘤，如恶性畸胎瘤、无性细胞瘤和绒癌等，少见，发生年龄较轻。卵巢恶性肿瘤•病理•1、浆液性囊腺癌：为最常见的原发性卵巢癌，占所有卵巢恶性肿瘤的40%~60%，双侧者达50%，绝大多数由浆液性囊腺瘤恶变而。早期包膜多完整，中等大小，半囊性或囊实质性。显著特点囊壁上有乳头状突起，穿透瘤壁种植在腹膜、大网膜及腹盆腔脏器表面，产生大量腹水。肿瘤切面可见大量乳头状突起、坏死和出血的囊性区。卵巢恶性肿瘤•2、粘液性囊腺癌：占原发性卵巢癌的15%~20%，双侧者占25%，系由粘液性囊腺瘤所衍变。肿块常多房，囊内可见乳头状增生，表面光滑。囊壁破裂后，粘液样内容物流入腹腔，种植于腹膜表面，形成假性腹腔粘液瘤。肿块切面显示多数境界不清的囊腔，分布于实性肿块中，并有坏死及出血区域。卵巢恶性肿瘤临床表现•早期无特殊症状，发现时往往已是晚期。肿块短期内迅速增大，外形不规则。肿块向周围组织浸润或压迫神经时，引起腰痛或坐骨神经痛。压迫盆腔静脉，可有下肢浮肿。常伴发胸腹水，为血性。晚期病例出现消瘦、贫血、低热和乏力等恶病质症状。卵巢恶性肿瘤CT表现•1、原发病灶•（1）多房囊性肿块•（2）不规则厚壁囊肿•（3）部分囊性、部分实性肿块•（4）分叶状实质性肿块卵巢恶性肿瘤•2、腹腔转移•（1）大网膜转移•（2）腹膜腔播散种植•3、腹水•4、淋巴结转移•5、其他卵巢恶性肿瘤•鉴别诊断•下列征象支持恶性肿瘤：卵巢囊性肿块软组织成分较多且呈乳头状突起，囊壁增厚且不规则，囊内多个间隔且厚度大于3mm，静脉注射造影后明显增强。如发现转移