盆腔感染

第一节盆腔炎性疾病（Pelvicinflammatorydisease，PID）第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核盆腔炎性疾病概述第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［概述］盆腔炎性疾病（PID）：女性上生殖道及其周围组织的一组感染性疾病主要包括–子宫内膜炎（endometritis）–输卵管炎(salpingitis)–输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess,TOA）–盆腔腹膜炎(peritonitis)第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核PID可局限于一个部位，也可同时累及几个部位，最常见的是输卵管炎；PID多发生在性活跃期、有月经的妇女；初潮前、绝经后或未婚者很少发生PID，若发生PID也往往是邻近器官炎症的扩散。［概述］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核PID病原体有两个来源：–外源性病原体–内源性病原体往往是两者同时合并存在病原体及其致病特点第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核外源性病原体主要为性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体支原体支原体-人型支原体-解脲支原体-生殖支原体第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群–包括需氧菌及厌氧菌–可以仅为需氧菌感染–也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖道、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮；感染沿宫颈管，通过宫腔，到达输卵管；通过其蛋白酶、脂多糖、内毒素等导致黏膜炎症反应。第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核淋病奈瑟菌多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓。黏附菌毛膜蛋白并被其吞饮脂多糖内毒素炎症反应摧毁第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核•其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯；•因其热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管；衣原体衣原体电镜照片第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤；常导致严重输卵管黏膜结构破坏、功能丧失，并可引起盆腔广泛粘连；衣原体感染的症状不明显。衣原体衣原体电镜照片第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核支原体从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体；与盆腔炎有关的主要为前两种；虽然在输卵管中发现了支原体，但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争议。支原体电镜照片第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核内源性病原体需氧菌及兼性厌氧菌–金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌厌氧菌–脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌、普雷沃菌–感染特点•容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液有粪臭并有气泡•70%～80%盆腔脓肿可培养出厌氧菌第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核沿生殖道黏膜上行蔓延–是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径；–主要病原体•淋病奈瑟菌•衣原体•葡萄球菌感染途径第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核经淋巴系统蔓延–是产褥感染、流产后感染的主要感染途径。感染途径第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核经血循环传播–是结核菌感染的主要途径感染途径第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核直接蔓延–腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。感染途径第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核PID的高危因素年龄：高发年龄为15～25岁（美国）性活动：不良的性行为下生殖道感染：–淋病奈瑟菌性宫颈炎–衣原体性宫颈炎–细菌性阴道病第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核宫腔内手术操作后感染性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延PID再次急性发作PID的高危因素第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核子宫内膜炎及子宫肌炎输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿–炎症经子宫内膜向上蔓延–病原菌通过宫颈的淋巴管播散到宫旁结缔组织–输卵管卵巢炎–输卵管卵巢脓肿［病理］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核盆腔腹膜炎盆腔结缔组织炎败血症及脓毒血症Fitz-Hugh-Curtis综合征［定义］肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎–病原体：淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起–晚期形成琴弦样粘连–临床表现：继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现［病理］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核发热PID的临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核阴道分泌物增多PID的临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现–轻者无症状或症状轻微；–常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多；–若病情严重可有寒战、高热及消化系统症状由于感染的病原体不同，临床表现也有差异患者体征差异较大–全身检查–盆腔检查［PID的临床表现］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核PID的诊断(2006,美国CDC)最低诊断标准(minimumcriteria)宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核附加标准(additionalcriteria)体温超过38.3℃（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞（2002开始）红细胞沉降率升高血C—反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID的诊断(2006,美国CDC)第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核特异标准（specificcriteria）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象PID的诊断(2006,美国CDC)第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［PID的诊断］最低诊断标准提示在性活跃的年轻女性或者具有性传播疾病的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素治疗。附加标准可增加诊断的特异性。特异标准基本可诊断PID。第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈［PID的治疗］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核抗生素选择的原则第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核经验用药根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素［PID的治疗］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核广谱抗生素由于PID的病原体多为淋病奈瑟菌、衣原体以及需氧菌、厌氧菌的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，故抗生素的选择应涵盖以上病原体，选择广谱抗生素以及联合用药。广谱抗生素早用第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［及时治疗］在PID诊断48小时内及时用药将明显降低后遗症的发生。第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［个体化］具体选用的方案根据医院的条件、病人的接受程度、药物价格以及药物有效性等综合考虑，达到个体化；在抗生素治疗前，了解患者的抗生素用药史、药物过敏史以及常用抗生素的抗菌谱及其副作用。第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核适应证–一般状况好，症状轻，能耐受口服抗生素，有随访条件常用方案–氧氟沙星400mg，po，2次/d，或左氧氟沙星500mg，po，1次/d加用甲硝唑400mg，2次/d×14–头孢曲松钠250mg，单次肌注或头孢西丁钠2g，单次肌注＋丙磺舒1g，单次口服［口服用药］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核均需加用多西环素100mg，po，2次/d×14可加用甲硝唑400mg，po，2次/d×14说明–头孢菌素的选择尚不确定–头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌–头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌［口服用药］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［静脉给药A方案］第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用多西环素100mg,口服，1次/12h×14或米诺环素100mg,口服,1次/12h×14；或阿奇霉素500mg，静滴或口服，1次/d×3第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核对输卵管卵巢脓肿的患者,通常多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。［静脉给药A方案］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案：克林霉素900mg,静滴,1次/8h,加用庆大霉素负荷剂量(2mg/kg),静滴,维持剂量(1.5mg/kg),1次/8h此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿［静脉给药B方案］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［静脉给药替代方案(1)］喹诺酮类药物与甲硝唑联合方案：–氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/d加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次–莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核青霉素类与四环素类药物联合方案：氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。［静脉给药替代方案(2)］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核手术指征–药物治疗无效–脓肿持续存在–脓肿破裂手术范围–原则：以切除病灶为主–年轻妇女：保守性手术–年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者：全子宫及双附件切除术［手术治疗］第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［不孕］–盆腔炎后不孕发生率为20%～30%–不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关0%10%20%30%40%50%60%70%第1次发作第2次发作第3次发作最少不孕发生率最多不孕发生率盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核[异位妊娠］–盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8～10倍–异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关0%5%10%15%20%25%第1次发作第2次发作第3次发作第1次发作第2次发作第3次发作盆腔炎发作PID的后遗症-临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［慢性盆腔痛］–约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛–慢性盆腔痛常发生在PID急性发作后的4～8周0%10%20%30%40%50%60%70%80%发作1次发作3次以上发作1次发作3次以上慢性盆腔痛与盆腔炎发作次数有关PID的后遗症-临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［盆腔炎反复发作］由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退–若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染，导致反复发作–有PID病史者，约25%将再次发作PID的后遗症-临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［妇科检查］–若为输卵管病变，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；–若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限；–若为盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。PID的后遗症-临床表现第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核有PID史以及体征明显者，诊断多无困难但不少患者自觉症状较多，而无明显PID病史及阳性体征，诊断困难时，可行腹腔镜检查鉴别诊断–子宫内膜异位症–卵巢囊肿–卵巢癌PID的后遗症-诊断及鉴别诊断第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核根据不同情况选择治疗方案–不孕患者，多需辅助生育技术协助受孕；–慢性盆腔痛，对症处理或给予中药、物理治疗等综合治疗，治疗前需排除子宫内膜异位症等疾病；–PID反复发作者，抗生素药物治疗基础上可根据情况选择手术治疗；–输卵管积水者需行手术治疗。PID的后遗症-治疗第二十八章盆腔炎性疾病与生殖器结核［随访］对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊