脊髓损伤的作业治疗

脊髓损伤的作业治疗脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）,各种致伤因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能的障碍颈脊髓损伤造成四肢瘫痪—四肢瘫胸段以下造成躯干瘫痪—截瘫脊柱最容易受伤的部位是下颈段C5~C7和胸腰段T12~L1一、概述脊髓损伤病因（一）外伤性脊髓损伤交通事故（44.5%）跌到（18.1%）暴力行为（16.6%）运动损伤（12.7%）45岁以上最常见原因是跌倒运动损伤常见跳水、体操（二）非外伤性脊髓损伤⒈发育性病因：脊柱侧弯，脊椎裂，脊椎滑脱等⒉获得性病因：感染（脊柱结核，脊柱化脓性感染等），肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤），脊柱退化疾病，代谢性疾病等年龄与性别主要发生于青壮年，80%发生于40岁以下年龄段；男性比女性多4倍左右不完全性损伤为可逆性变化，损伤可获得部分或大部分恢复完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重，所以脊髓损伤的急救治疗很重要，通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期脊髓损伤治疗困难，伤后障碍多、并发症多，是残疾人中最为困难的一个群体康复培训班讲座7脊髓损伤的直接后果•身体瘫痪-不能活动•感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常•骨关节功能障碍•大小便控制障碍•性功能障碍•自主神经功能障碍康复培训班讲座8脊髓损伤的间接结果•压疮•挛缩•疼痛•感染•结石•心理障碍派派康复培训班讲座9脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失•神经再生•“冬眠”神经细胞苏醒•功能代偿•功能替代1.脊髓休克表现为损伤平面以下感觉、运动和反射(包括球海绵体反射、肛门反射)的暂时丧失2.运动障碍脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的功能可部分或全部丧失，表现为随意运动消失或肌力下降3.感觉障碍损伤的部位、程度不同，感觉障碍的临床特点不同二、临床表现及功能障碍4.呼吸功能障碍损伤平面越高对呼吸的影响越严重常引发呼吸道及肺部感染5.排便功能障碍膀胱功能障碍：脊髓休克期常表现为尿潴留；骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁或尿潴留直肠功能障碍：脊髓休克期常表现为大便失禁，休克期过后多数为便秘6.心理障碍7.并发症压疮、泌尿系感染、体位性低血压、痉挛、神经痛、骨质疏松、异位骨化、下肢静脉血栓12脊髓休克•脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失•持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久•不意味完全性损伤•此期间无法对损害程度作出正确的评估•脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现•脊髓休克消失的早或晚，是重要的预后征象13判断脊髓休克的指标•球-肛门反射bulbocavernosusreflex•刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩•该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束脊髓损伤后，及时、准确的神经功能检查和对损伤程度的正确评价，对制定康复治疗方案有重要指导意义目前，脊髓损伤的康复评定普遍采用美国脊柱损伤协会（Americanspinalinjuryassociation，ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准三、检查与评估（一）脊髓损伤的评定（ASIA）1.脊髓损伤水平的评定（1）运动平面的确定（motorlevel，ML）（2）感觉平面的确定（sensorylevel，SL）（3）脊髓神经损伤水平的确定（4）脊髓功能部分保留区（partialpreservationzone，PPZ）2.脊髓损伤程度的评定3.功能预后（二）日常生活能力（ADL）评定（三）其他功能的评定脊髓损伤水平•指脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段，包括运动水平和感觉水平康复17运动损伤平面•指最低的正常运动平面•身体两侧可以不同•每个节段神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受一个以上神经节段支配。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一个神经节段支配时，即可引起该肌力减弱•肌力为３级的关键肌确定运动平面•该平面以上的关键肌肌力必须»4级运动平面的确定•运动平面指脊髓损伤后，保持正常运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用左侧运动节段、右侧运动节段这两个节段来判断神经平面•运动水平之上的关键肌肌力必定»4级康复培训班讲座19关键肌•神经定位•可在仰卧位检查•运动平面积分：增加评估可比性•肌力0～5分，然后将所得的分值相加•正常者两侧总积分为100分康复培训班讲座20上肢关键肌•C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)•C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)•C7伸肘肌(肱三头肌)•C8中指屈指肌(指深屈肌)•T1小指外展肌(小指外展肌)康复培训班讲座21下肢关键肌•L2屈髋肌(髂腰肌)•L3伸膝肌(股四头肌)•L4踝背伸肌(胫前肌)•L5长伸趾肌(踇长伸肌)•S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)ASIA关键肌C5屈肘肌C6桡侧伸腕肌C7伸肘肌C8第3指深屈肌T1小指展肌L2髂腰肌L3股四头肌L4胫前肌L5姆长伸肌S1小腿三头肌马尾N5×10×2＝100分感觉平面的确定•感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面•触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分康复培训班讲座24感觉关键点•身体两侧各28对皮区关键点•检查：针刺觉和轻触觉•０＝缺失；１＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;２＝正常；ＮＴ＝无法检查•正常者两侧感觉总积分为112分•选择项目－位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指康复培训班讲座25感觉关键点康复培训班讲座26感觉关键点•Ｃ2枕骨粗隆•Ｃ3锁骨上窝•Ｃ4肩锁关节的顶部•Ｃ5肘前窝的外侧面•Ｃ6拇指•Ｃ7中指•Ｃ8小指康复培训班讲座27感觉关键点•Ｔ1肘前窝的尺侧面•Ｔ2腋窝•Ｔ3第三肋间•Ｔ4第四肋间(乳线)•Ｔ5第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间)•Ｔ6第六肋间(剑突水平)康复培训班讲座28感觉关键点•Ｔ7第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间)•Ｔ8第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之间)•Ｔ9第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间)•Ｔ10第十肋间(脐水平)•Ｔ11第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间)•Ｔ12腹股沟韧带中部康复培训班讲座29感觉关键点•Ｌ1Ｔ12与Ｌ2之间上1/3处•Ｌ2大腿前中部•Ｌ3股骨内上髁•Ｌ4内踝•Ｌ5足背第三跖趾关节康复培训班讲座30感觉关键点•Ｓ1足跟外侧•Ｓ2腘窝中点•Ｓ3坐骨结节•Ｓ4～5肛门周围(作为一个平面)腱反射与脊髓节段相应的反射弧•C5：肱二头肌反射•C6：旋后肌反射•C7：三头肌反射•L3：股四头肌反射•S1：腓肠肌反射•S2～4：球－肛门反射神经平面的确定和评分•指身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段•脊髓损伤水平的综合判断以运动平面为主要依据，对于无法应用徒手肌力检查法的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定，如C1~C4，T2~L1，S2~S5•C4损伤以膈肌作为运动平面的主要参考依据(胸透)括约肌功能及反射检查•肛门指诊，检查肛门括约肌有无自主收缩，有自主收缩者，运动为不完全损伤•肛门反射，尿道球海绵体反射，用于判定脊髓损伤是完全性还是不完全性骶部保留（SacrslSparing）•脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉（Radiculararteries)所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。•没有鞍区感觉者均为完全性脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失脊髓功能部分保留区•仅用于完全性损伤•在神经损伤平面以下1~3个脊髓节段，一些皮节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和运动功能的节段范围•损伤平面以下，存在感觉或运动的节段不超过3个•记录身体两侧的部分保留区域的受累平面脊髓损伤的损伤程度A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级E—正常。感觉和运动功能正常•当一个患者被分为C级或D级时，它必须是不完全性损害，即在骶段S4~5有感觉和运动功能存在，还必须具备下列2点之一：•（1）肛门括约肌有自主收缩•（2）运动平面以下3个节段以上有运动保留临床应用•脊髓损伤程度与预后相关：不完全损伤多有不同程度的神经功能恢复，完全性可有3~9%逆转为不完全性•脊髓损伤水平是确定康复目标的重要依据•ASIA运动评分低于12分肺炎和低钠血症发生率明显增高，高于33分者发生率明显降低T10SCIA型可穿RGO达到治疗性行走?T10SCID型可达到ADL行走T10SCIB型可穿RGO达到家庭功能性行走T10SCIC型可达到社区功能性行走ASIA标准对脊髓损伤患者步行能力预后判断•不完全性损伤的不同ASIA分级（B-E）之间无差别。29名最初（1个月）下肢积分≥10患者1年后都能行走。运动积分在1～9分间的患者1年后70%（7：10）可以行走。积分为0分的患者1年后33%（5：15）可以行走。而且所有屈髋肌力或伸膝肌力≥2级的患者在1年后恢复社区内行走功能。•开始股四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌力恢复到≥3级的所有患者最终都达到功能性行走。•神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时下肢运动评分越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。•神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时残损分级越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。•残损分级相同的情况下，截瘫患者步行能力恢复好于四肢瘫患者。有无脊髓休克存在•有认为脊髓休克可以掩盖脊髓损伤症状，脊髓损伤症状，脊髓损伤程度，应等到脊髓休克过后，才能确定，诚然脊髓休克可以掩盖某些感觉和运动功能，但不能掩盖所有客观检查。例如：深反射和电生理检查•主要见于严重脊髓损伤（完全损伤），多在颈椎脊髓和上位胸脊髓损伤•不完全脊髓损伤很少发生日常生活活动能力评价ADL评价是作业疗法中最重要的部分进食、排泄、整容、更衣、入浴、交流、与生活有关的机器的使用等等活动能否自理，是脊髓损伤患者适应障碍、重新设计人生的重要内容对于颈损患者来说，日常生活的自理具有特殊的难度。•ADL达到自理，可从以下两个动作完成情况予以判断：（1）仰卧位-坐位。（2）轮椅-床的转移（前后移动）•如果可以完成以上两个动作，又没有关节活动受限、疼痛、压疮和高龄等影响因素，一般可以达到ADL自理水平其他•神经源性膀胱的评定•性功能障碍的评定•心肺功能的评定•步行能力的预测•心理障碍的评定神经恢复的预测•完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时感觉和运动仍是完全丧失，则下肢运动功能几乎没有恢复的可能。但是上肢神经功能恢复仍极重要，因为这有助于判断患者的自理独立能力。对一块肌肉来讲，肌力至少在3-5级（有在关节活动范围内抗重力运动的能力）才有实用的运动功能。功能恢复预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大。•如果SCI后1周运动平面（C5肱二头肌）的肌力为2-5级，则所有患者下一平面（C6桡侧腕伸肌）的肌肉都可达到功能性的肌力（≥3级）。最近的另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有一个运动平面恢复的可能性为70%～85%。（一）作业治疗原则1.早期介入，持之以恒2.综合治疗，主动参与3.因人制宜（二）作业治疗方法1.保持良肢位2.体位变换四、方案与实施（二）作业治疗方法1.保持良肢位2.体位变换3.呼吸及咳嗽排痰训练包括腹式呼吸训练、辅助咳嗽排痰能力及体位排痰训练。4.膀胱功能训练治疗师应为患者选择最佳的、个体化的治疗方法，最终目的是：不用导尿管，尽早建立随意的或虽不随意但能有规律地排尿，没有或仅有少量残余尿。5.直肠功能训练脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。经适当的训练和处理，多数患者的排便障碍可以得到改善。6.维持关节活动度7.转移训练8.轮椅使用训练9.手功能训练10.辅助具应用11.生活自理能力训练12.家庭环境改造13.康复教育14.职业康复保持良肢位目的：保持功能位，防褥疮，肢体挛缩，抗痉挛下肢：仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节微屈，踝关节背伸，足趾伸展位侧卧位：双下肢稍屈髋、屈膝，踝关节