分娩镇痛的护理

分娩镇痛长期以来，传统观念上的分娩剧痛。一直被人们认为是一种正常的自然现象。故此从未引起人们的高度重视。即使是在医学技术日新月异的今天，仍有相当比例的产妇在分娩时伴随着剧烈镇痛，有些产妇甚至因惧痛而强烈要求剖腹产以结束分娩。因此，如何为产妇提供一个安全，人性化的无痛分娩环境，已成为人类文明发展的趋势。分娩时疼痛的来源疼痛对产妇和胎儿的影响分娩镇痛的方法分娩镇痛的护理主要学习内容生理性疼痛心理性疼痛分娩疼痛分娩疼痛的来源子宫收缩子宫腔内压力和子宫分娩疼痛的来源主要生理原因是收缩的联合作用使胎先露部压迫子宫颈通过增加前列腺素和其它物质的释放引起疼痛分娩疼痛的来源分娩过程中剧烈疼痛使产妇焦虑，恐惧，紧张，导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质水平升高，使子宫收缩抑制，子宫血管收缩导致产程延长分娩疼痛的来源酸碱平衡失调和胎儿宫内窘迫，产后大出血等母婴不良后果，因此，为产妇创造一个安全无痛的分娩环境是围产医学的重要环节产痛评定标准参考WHO分娩疼痛分级标准0级：无痛，安静合作；一级：轻度疼痛，易忍受，可合作；二级：中度疼痛，难忍受，呻吟不安，欠合作；三级：重度疼痛，不能忍受，大喊大叫，不能合作。1疼痛导致了母亲的过度应激，应激激素明显增高，高动力，高代谢状态，影响子宫收缩2产后抑郁增加父亲的焦虑和抑郁3减少胎盘血流，降低胎儿氧供疼痛对产妇和胎儿的影响1母亲对胎儿娩出过程的期盼2产前教育3母亲的年龄4情感的支持5焦虑和恐惧加重疼痛影响分娩时疼痛感知因素麻醉镇痛法药物镇痛法针刺镇痛法精神预防性无痛分娩镇痛的方法药物镇痛法（一）用药时必须慎重考虑用药方式，剂量，用药时间以及胎儿和母亲的全身情况。如果胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息，特别对早产儿更应慎重。药物镇痛法(二)吗啡1禁用于早产2因对母体易引起恶心，呕吐，头晕等副作用，故目前在产科基本弃用药物镇痛法（三）哌替啶1极易通过胎盘2在娩出前1小时内或4小时以上使用为宜3用法：肌肉注射50～100mg4新生儿一旦出现呼吸抑制，可用纳洛酮0.1～0.2mg经脐静脉注入以对抗药物镇痛法（四）芬太尼1极易透过胎盘2肌肉或静脉给药，新生儿呼吸抑制发生率高3故多采用鞘内给药药物镇痛法（五）曲马多1起效稍慢，但呼吸循环影响小2用法：50～100mg静脉注射药物镇痛法（六）安定1容易通过胎盘，静脉注射10mg在30～60秒内，或肌肉注射10～20mg在3～5分钟内即可进入胎盘2安定在新生儿的半衰期为30±2.2小时，但4～8天后仍可检出其代谢产物3可与芬太尼，哌替啶合用，在分娩早期应用，以消除产妇紧张，疼痛无呼吸循环副作用4用法：静脉或肌注5～10mg药物镇痛法（七）咪唑安定1可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚2可作为产科麻醉诱导用药麻醉镇痛法吸入麻醉局部麻醉椎管内麻醉吸入麻醉氧化亚氮（N2O)吸入法1适用于第一产程和第二产程2一般由产妇自持麻醉面罩置于口鼻部,在宫缩前20～25秒吸入50%N2O和50%氧于深呼吸三次后即改为30%N2O与70%氧吸入，待产痛消失即移开面罩吸入麻醉3笑气不影响宫缩与产程，不影响血压4镇痛效果不如硬膜外阻滞法5吸入笑气的持续时间过长，可致产妇意识消失，并出现躁动兴奋6污染产房环境笑气用于分娩镇痛的意义笑气性能稳定，是毒性最小的吸入性镇痛药之一，吸入体内后显效快，30～50秒即产生镇痛作用，停止吸入后数分钟作用消失，产妇乐于接受，使用方便局部麻醉1外阴及会阴部局部浸润麻醉，适用于会阴痛和会阴切开缝合术2阴部神经阻滞，适用于外阴和会阴部痛，产钳和臀位牵引及会阴切开缝合术3宫颈旁阻滞，适用于第一产程，止痛效果为82%，疼痛减轻率为97%。以选用毒性低，容易在血和胎盘分解的普鲁卡因和氯普鲁卡因为佳椎管内麻醉骶管阻滞脊麻连续硬膜外阻滞可行走的分娩镇痛骶管阻滞主要用于第二产程以消除会阴痛缺点：用药量大穿刺置管易损伤血管或误入蛛网膜下腔发生局麻药中毒者较多可能影响宫缩频率和强度盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使用腹压，延长第二产程脊麻1腰穿后头痛和阻滞平面不如硬膜外阻滞易控，甚少在产科镇痛中施用脊麻2细导管行连续脊麻，失败率高，以及永久性神经损害的危险连续硬膜外阻滞硬膜外穿刺置管常用1%利多卡因或0.25%布比卡因只要用药得当，麻醉平面不超过胸10，对宫缩可无影响过高浓度的局麻药导致产妇盆底肌肉麻痹而无排便感，不能及时使用腹压，延长第二产程下肢肌肉无力，影响产妇活动可行走的分娩镇痛硬膜外镇痛，L2～3间隙置管，药物：布比卡因或罗哌卡因，加入芬太尼或舒芬太尼，持续硬膜外泵入脊麻硬膜外联合阻滞，L2～3穿刺，蛛网膜下腔注入罗哌卡因或芬太尼，主要用于硬膜外置管给药目前对何时进行分娩镇痛可行走的分娩镇痛时机临床研究：宫口扩张在4cm左右可行走的分娩镇痛时机临床经验：有规律性宫缩，间隔小于5min;宫口扩张在2cm,就可以进行分娩镇痛产妇签署知情同意书分娩镇痛时的禁食为防止误吸，早期要严格禁食（6h以上)麻醉和产科技术的进步，误吸发生率明显下降分娩镇痛时，固体食物应禁6小时，2小时前饮用适量的含糖饮料可行走的分娩镇痛实施流程确定产妇可进行分娩镇痛静脉通路建立，林格氏液500ml监测产妇心率，氧饱和度，血压5min测定一次，至硬膜外给药后30min以后30min测定一次侧卧位，消毒，选L2～3间隙穿刺置管平卧位，给予0.5%利多卡因5ml实验剂量可行走的分娩镇痛实施流程开始PCEA泵，背景剂量5ml，冲击剂量6ml，每小时限量30ml补救剂量，给予首次罗哌卡因后30min产妇仍有明显疼痛，根据麻醉平面情况，追加局麻药宫口开全后，产妇上产床后，不应停PCEA泵可降低背景输注剂量，以免影响腹肌和盆底肌肉的收缩力分娩完成，停泵，拔除硬膜外导管可行走的分娩镇痛的禁忌症凝血功能障碍（血小板，凝血因子）孕妇容量不足穿刺部位感染颅内压增高不能或不宜经阴道分娩者对镇痛用药过敏可行走的分娩镇痛的并发症胎心率的改变10～20%的产妇出现胎心率变化，但未报道可导致胎儿的不良预后子宫高张力收缩可能与镇痛后儿茶酚胺水平迅速下降可给予硝酸甘油舌下含服尿潴留避免过度的神经阻滞，可预防尿潴留可行走的分娩镇痛的并发症硬膜外血肿或脓肿发生率分别为1:168000和1:145000永久性或短暂神经损伤发生率分别为1:240000和1:6700低血压分娩镇痛时，80%的产妇发生低血压合适的子宫位置，补液以及药物可防治严重的低血压可行走的分娩镇痛的并发症腰麻后头痛多由于硬膜外针误穿破硬膜外引起发生率1%，这其中的70%可能出现头痛长期背痛的发生率于非镇痛或药物镇痛的产妇无区别硬膜外大剂量芬太尼，影响分娩后早期哺乳，应避免应用分娩镇痛时护理孕妇学习相关教育，促进其对分娩过程了解镇痛时监测：因分娩镇痛药可引起低血压心动过缓等，应30min测心率，血压，血氧饱和度，如血压低，报告医生及时处理疼痛的评分：我们理想的状态，宫缩时产妇没有明显的疼痛，但有明显的压力感觉这有助于在第二产程，在宫缩同时加腹压促进胎儿娩出分娩镇痛时护理观察下肢运动阻滞情况分娩时的关心，与产妇加强沟通，建立良好的护患关系，及时提供产程中发生的相关信息与实施镇痛的麻醉医师联系，保证母婴安全产妇清醒可参与分娩全过程避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动药物起效快，作用可靠便于给药对母亲无影响理想的分娩镇痛